痹癥(腰椎滑脫)

1、痹癥(腰椎滑脫)科室:住院康復(fù)科姓名：趙某某床號(hào)：35住院號(hào)：201401497入院記錄姓名：趙某某職業(yè)：無性別：男工作單位：淮陰區(qū)三樹鎮(zhèn)三壩村河南組年齡：40歲住址：淮陰區(qū)三樹鎮(zhèn)三壩村河南組婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江蘇省淮安市入院日期：2014年12月13日08時(shí)30分民族：漢族記錄日期：2014年12月13日09時(shí)00分發(fā)病節(jié)氣:小雪主訴:腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。現(xiàn)病史:患者五年前，無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛

2、，同時(shí)伴右胯部疼痛，有時(shí)候行走時(shí)，髖關(guān)節(jié)發(fā)生彈響。曾經(jīng)在漣水高溝針灸、泗陽做針刀治療、在泗陽某老中醫(yī)處吃中藥湯方治療，效果欠佳。有走路時(shí)可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，騎車走路時(shí)候顛簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛藥物。2014年10月13日，在淮安市第一人民醫(yī)院查CT（片號(hào)：C201417471）示：1、腰4椎體向前滑脫I度，2、L45，L5S1腰椎間盤膨出。二月前，在工地上做事勞累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的時(shí)候，就會(huì)發(fā)生腰

3、部同時(shí)伴有右下肢酸痛麻木，有一種拘攣感，嚴(yán)重不能站立，行走500米的時(shí)候，就發(fā)生酸疼難忍，麻木明顯加重，需要就地休息后方能緩解，夜間疼痛明顯，在床上不能翻身轉(zhuǎn)側(cè)，患者痛苦異常。嚴(yán)重影響正常起居生活。現(xiàn)欲系統(tǒng)正規(guī)保守治療，行相關(guān)檢查，參照一院的CT片后，擬“腰椎滑脫”收住入院。患者發(fā)病以來，無大小便失禁，無頭暈，無惡心、嘔吐?？滔?，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明顯，伴右下肢麻木疼痛，走路時(shí)，伴有髖關(guān)節(jié)彈響，飲食可、睡眠欠佳，二便如

4、常。既往史：患者既往體健。否認(rèn)有“冠心病、高血壓病、糖尿病”病史，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有“手術(shù)、輸血”史。預(yù)防接種隨社會(huì)。無藥物過敏史。個(gè)人史：出生于淮安本地，生活條件可，無日本血吸蟲病史，未去過疫區(qū)無疫水接觸史，無煙酒嗜好?；橛罚哼m齡婚配，配偶體健。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。望聞切診：神志清楚，面色暗紅，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。體格檢查T:36.3℃P:70次分R:18次分BP:

5、12085mmHg神志清楚，面色暗紅，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，扶入病房，查體基本合作，伴右下肢麻木疼痛，走路時(shí)，伴有髖關(guān)節(jié)彈響，飲食可、睡眠欠佳，二便如常。2.體檢：T：36.3℃P：70次分R：18次分BP：12085mmHg神志清楚，面色暗紅，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，扶入病房，查體合作，偶有被動(dòng)體位。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。頭顱大小形態(tài)正常無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約

6、為3.0mm，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺；氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，頸靜脈未見怒張；胸廓對(duì)稱，無壓痛，雙肺語顫正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于胸左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心臟各瓣膜未及震顫，心濁音界不大，心率70次分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未見腹壁靜脈曲張肝脾肋下未及，未叩及移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛；肛門及外生殖器未查。骨

7、科情況：腰椎生理曲度變直，腰椎無明顯側(cè)彎；腰椎活動(dòng)受限：前屈50、后伸10、左右側(cè)彎15；腰4骶1棘突旁壓痛，叩擊痛陽性，伴有右下肢疼痛，叩頂試驗(yàn)陽性；右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性，左下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙“4”字試驗(yàn)陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射正常，病理反射未引出。3.輔助檢查：2014年10月13日，在淮安市第一人民醫(yī)院查CT（片號(hào)：C201417471）：定位像示腰4椎體向前移位，腰椎生理曲度

8、存在，腰45，腰5骶1腰椎間盤像周圍膨出，腰34椎間盤形態(tài)正常，椎旁軟組織未見異常。印象：1、腰4椎體向前滑脫I度，2、L45，L5S1腰椎間盤膨出。擬診討論：中醫(yī)辨證辨病依據(jù)：患者因“腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月?！叭朐?，四診合參當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“痹證“范疇，患者年老體弱，氣血不足，無以滋養(yǎng)肝腎，肝主筋、腎主骨，肝腎虧虛而致筋脈失養(yǎng)發(fā)為本病。本案當(dāng)與痿證相鑒別，因兩者的癥狀主要都在關(guān)節(jié)。痹證以筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)的酸脹、重著、屈伸不利為主

9、要臨床表現(xiàn)，有時(shí)也兼有不仁和腫脹，但無癱痿的表現(xiàn)，而痿證則以肢體痿弱不用，肌肉瘦削為特點(diǎn)。痿證肢體關(guān)節(jié)一般無痛，痹證則均有疼痛。故兩者不難鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.趙某某，因“腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月?！笆兆∪朐?。2.骨科情況：腰椎生理曲度變直，腰椎無明顯側(cè)彎；腰椎活動(dòng)受限：前屈50、后伸10、左右側(cè)彎15；腰45棘突旁壓痛，叩擊痛陽性，無下肢放射痛，叩頂試驗(yàn)陽性；右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性，左下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙側(cè)股神