電子住院病歷管理規(guī)定(試行)

1、電子住院病歷管理規(guī)定（試行）電子住院病歷管理規(guī)定（試行）第一條為促進(jìn)電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，結(jié)合實(shí)際情況制定本規(guī)定。第二條電子病歷系指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷應(yīng)包括傳統(tǒng)病歷的所有信息，并能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病

2、歷的全部功能。第三條電子住院病歷的建立（一）電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。（二）電子病歷的建立應(yīng)符合國家信息安全管理的要求。（三）電子病歷的建立應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行。（四）建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生行政部門規(guī)定的書寫病歷資格。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格保存和維護(hù)自己的登錄用戶名和密碼，密碼至少6位數(shù)，最好不定期更換，并且不得以任何形式向他人泄露和公開。

3、系統(tǒng)使用完畢和離開電腦時(shí)，要立即退出系統(tǒng)，防止他人非法使用系統(tǒng)，出現(xiàn)由于當(dāng)事人疏忽被其他人冒用產(chǎn)生的后果由當(dāng)事人自己承擔(dān)。（五）醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真檢查系統(tǒng)自動(dòng)生成的病歷內(nèi)容，電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《山東省病歷書寫基本規(guī)

4、范（2010版）》執(zhí)行，使用統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。醫(yī)務(wù)人員不能隨便打印或泄露電子病歷內(nèi)容，作廢或打印失敗的病歷紙必須立即銷毀。第四條電子住院病歷的格式要求（一）電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。（二）病歷正文字體統(tǒng)一采用宋體、字號(hào)為12號(hào)，行間距1.0，頁眉及構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，手寫簽字后方可生效。第六條電子住院病歷的完成時(shí)限（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病人住院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，

5、病人住院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄的書寫。（二）因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（三）其他內(nèi)容按照“山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010版）“執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按規(guī)定時(shí)限完成病歷打印并手簽名。（五）科室完成病歷初審后及時(shí)送交病案室。第七條電子病歷修改（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。（二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。（三）電子

6、病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。（四）電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。修改后要注明修改日期。（五）對(duì)電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。（六）已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第八條電子住院病歷的存儲(chǔ)（一）電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。（二）電子病歷的存儲(chǔ)采取信息中心存儲(chǔ)和備份、紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存三種形式。（三）醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子