醫(yī)院運行住院病歷質(zhì)量評分表(試行)

1、蒙城縣第一人民醫(yī)院運行住院病歷質(zhì)量評分表（試行）蒙城縣第一人民醫(yī)院運行住院病歷質(zhì)量評分表（試行）科室床號姓名初步診斷住院醫(yī)師主治醫(yī)師主任醫(yī)師項目分值考核內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)減分具體說明1）一般信息項目空白或填寫錯誤每處減0.2分2）未按規(guī)定時間完成入院記錄減1分，未注明到時、分，每處減1分。1）簡明扼要。主訴冗長減1分，描述欠準(zhǔn)確減12分，每處減1分，診斷代主訴（無癥狀者除外）減2分主訴5分2）主訴不能導(dǎo)致第一診斷減12分，主訴不完整（包括體

2、征或癥狀及其持續(xù)時間）減3分1）現(xiàn)病史不能與主訴密切結(jié)合減2分；發(fā)病時間、原因或誘因記述不清，每處減1分2）主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化過程（包括院外檢查、診療情況）描述不清，每處減1分3）癥狀描述不全減0.5分4）飲食、睡眠、二便記錄不全或描述不當(dāng)，每項減0.2分5）缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要資料、癥狀、體征（陰性或陽性）記錄減2分，記錄不詳減1分，若有重要遺漏減3分6）語言精練、層次清楚、重點突出、概念明確、使用醫(yī)術(shù)術(shù)語，一項不符合要求

3、減0.5分現(xiàn)病史5分7）雖與本次患病無緊密關(guān)系，但確需治療的其他疾病未記錄減1分四史3分四史每缺一項減2分，四史記錄不全或描述不清每項減11.5分1）體溫、脈搏、呼吸、血壓缺一項減0.5分，不按系統(tǒng)書寫減1分。發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、步態(tài)、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸胸部、腹部、直腸、肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、周圍血管，缺一項減1分；遺漏一個重要系統(tǒng)檢查減3分2）遺漏一般陽性體征減1分；遺漏重要陽性體征及診斷

4、有關(guān)的陰性體針減3分。入院記錄30分（各項內(nèi)容有欠缺以減完單項總分為止）1.要求入院24小時內(nèi)由首診醫(yī)師完成入院錄。2.一般項目填寫齊全。3.主訴體現(xiàn)癥狀(部位)時間；能導(dǎo)出第一診斷。4.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。5.既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。6.體檢項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。7.有?？苹蛑攸c檢查。體格檢查6分3

5、）遺漏?？茩z查情況或重要檢查減24分，?？茩z查記錄內(nèi)容不全減12分4）重要病情變化、體征變化記錄不全或描述不清每次減23分，病理報告結(jié)果無記錄減3分，重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）不及時減13分。5）重要的治療措施未記錄或記錄不全每次減13分，使用藥物的劑量、劑型、用法不合理每處減1分，抗生素使用不合理每次減12分。6）未記錄合并癥、院內(nèi)感染、藥物不良反應(yīng)及相應(yīng)處理意見減35分。7）缺對本病有重要意義的異常輔助檢查結(jié)果分析和相應(yīng)處理意見減

6、35分8）缺各種病程記錄（包括主治醫(yī)師首次查房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、死亡病例討論記錄等）每項減3分。9）會診不及時、會診記錄不全、不能反映會診醫(yī)師意見減12分。10）缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的疑難病例討論記錄、手術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄每次減3分。11）危重患者無搶救記錄減5分，診療操作當(dāng)日無記錄減2分，有搶救醫(yī)囑無搶救記錄減5分，搶救危重病人時口頭下達(dá)的醫(yī)囑不能及時記入醫(yī)囑減1分。1

7、2）入院診斷超過72小時未確診、1周以上臨床診斷未確診時缺科內(nèi)討論記錄減3分13）無術(shù)前小結(jié)減5分，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不全減12分，缺致殘性手術(shù)前請示報告減5分，術(shù)前小結(jié)非經(jīng)治醫(yī)師書寫或記錄減4分。14）術(shù)前一天無參與手術(shù)者查房記錄減2分。15）缺麻醉記錄單減2分，麻醉記錄單記錄不全減1分。16）手術(shù)醫(yī)師或第一助手（手術(shù)醫(yī)師應(yīng)簽名）書寫手術(shù)記錄不符合要求減2分，手術(shù)記錄不能在24小時內(nèi)完成減2分。6小時內(nèi)未完成術(shù)后病程記錄減2分，術(shù)后未連續(xù)3

8、天書寫病情記錄每次減1分。程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。6、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。7、對入院1周仍診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有危重、疑難病例討論記錄。8、手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師訪視記錄；術(shù)前一天病程錄；病程錄；術(shù)前小術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時