呼吸衰竭休克的識(shí)別和治療

1、Shanghai Children’s Medical Center,核心知識(shí)及技能,識(shí)別潛在呼吸衰竭、可能呼吸衰竭、真正的呼吸衰竭識(shí)別休克潛在呼吸衰竭、呼吸衰竭、休克的處理要點(diǎn),心肺功能-快速評(píng)估,體檢 ABC法則生理狀況評(píng)估初期處理要點(diǎn)快速評(píng)估應(yīng)在30秒鐘內(nèi)完成,Shanghai Children’s Medical Center,Shanghai Children’s Medical Center,呼吸衰竭,定

2、義： 由于呼吸中樞和/或呼吸系統(tǒng)或繼發(fā)性病變，最后引起通氣和/或換氣功能障礙，致使呼吸系統(tǒng)吸入O2和排出CO2功能不能滿足機(jī)體代謝需要，出現(xiàn)缺氧和/或二氧化碳儲(chǔ)留。 動(dòng)脈血?dú)怙@示 PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg，酸中毒（PH<7.35）。,Shanghai Children’s Medical Center,呼吸衰竭,臨床表現(xiàn)：呼吸頻率增加

3、 呼吸困難 缺氧?各臟器功能受損快速評(píng)估法－ABC法則,Shanghai Children’s Medical Center,呼吸衰竭,ABC法則 維持正常的生命功能 途徑 提供 氣道

4、 通氣 呼吸 氧合作用 循環(huán) 血流灌注,,,,,,,,,,,,Shanghai Children’s Medical Center,呼吸衰竭,快速評(píng)估－氣道(A)通暢可保持通暢需氣管插管方能保持通暢,Shanghai Children’s

5、 Medical Center,呼吸衰竭,快速評(píng)估－呼吸(B)頻率呼吸困難：呼吸艱難程度/呼吸作功（呼吸窘迫）：三凹征、鼻煽、點(diǎn)頭呼吸氣道通暢程度（肺部呼吸音）皮膚顏色及溫度其他臟器功能受損：意識(shí)、心率（快? 慢）、消化道出血,Shanghai Children’s Medical Center,呼吸衰竭,快速評(píng)估－呼吸(B)每分鐘通氣量（MV） ＝潮氣量×呼吸頻率呼吸頻率（RR）潮氣量（VT）,S

6、hanghai Children’s Medical Center,呼吸衰竭-快速評(píng)估,治療 好轉(zhuǎn) 潛在呼衰 潛在呼衰(呼吸窘迫) 如體位/供氧/吸痰 惡化 可能呼衰 真正呼衰,,,,,,,,PaO2,PaCO2,Shang

7、hai Children’s Medical Center,休克,定義： 機(jī)體不能輸送足夠的氧氣和代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合征，出現(xiàn)組織灌注不夠，乳酸性酸中毒。,Shanghai Children’s Medical Center,休克,ABC法則 維持正常的生命功能 途徑

8、 提供 氣道 通氣 呼吸 氧合作用 循環(huán) 血流灌注,,,,,,,,,,,,休克,氧輸送=動(dòng)脈氧含量×心輸出量 動(dòng)脈氧含量=血紅蛋白濃度× 1.

9、34 ×血氧飽和度 心輸出量=心率×每搏量,Shanghai Children’s Medical Center,休克,心血管各參數(shù)間的基本關(guān)系 前負(fù)荷 每搏量 心肌收縮力

10、 心搏出量 后負(fù)荷血壓 心率 體循環(huán)血管阻力,,,,,,,,,,,,Shanghai Children’s Medical Center,休克,心輸出量＝心率×每搏量 不足?代償 －增加心率

11、 －可能增加每搏量 －增加體循環(huán)阻力,,Shanghai Children’s Medical Center,休克,分類代償性：血壓正常失代償性：代償機(jī)制不能維持足夠的 心輸出量－血壓下降不可逆休克：失代償休克持續(xù)惡化,Shanghai Children’s Medical Center,休克,快速評(píng)估—循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注

12、 脈搏-中央、外周 皮膚灌注 意識(shí)狀態(tài) 尿量血壓,Shanghai Children’s Medical Center,正常兒童心率,年齡 范圍出生-3月 100 -200次/分3月-2歲 85 -190次/分2歲-10歲

13、 60-140次/分,Shanghai Children’s Medical Center,休克,快速評(píng)估—循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注 脈搏-中央、外周 皮膚灌注 意識(shí)狀態(tài) 尿量血壓,Shanghai Children’s Medical Center,休克,快速評(píng)估—循環(huán)( C ) 皮膚血流灌注

14、：四肢溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間（需考慮環(huán)境溫度）膚色 —紅潤(rùn) —花紋 —蒼白 —青紫,Shanghai Children’s Medical Center,Shanghai Children’s Medical Center,休克,快速評(píng)估—循環(huán)( C ) 意識(shí)狀態(tài)：A – 清醒(Awake)V – 對(duì)聲音有反應(yīng)(Response to Voi

15、ce)P – 對(duì)疼痛有反應(yīng)(Response to Pain)U – 無(wú)反應(yīng)(Unresponse),休克,快速評(píng)估—循環(huán) 腎臟血流灌注：尿量 (正常 1-2ml/kg/h)反映腎小球?yàn)V過(guò)率反映腎血流量反映重要器官血流灌注,Shanghai Children’s Medical Center,休克,快速評(píng)估—循環(huán)( C ) 血壓：正常值范圍與脈搏關(guān)系,Shanghai Children’s Medic

16、al Center,各年齡組正常血壓,第五百分位年齡 收縮壓(mmHg)0-1月 60 mmHg>1月-1歲 70 mmHg>1歲 70+(2×歲) mmHg>10歲 90 mmHg,Shanghai Childr

17、en’s Medical Center,休克分類,代償性：血壓正常失代償性：代償機(jī)制不能維持足夠的心輸 出量－血壓下降不可逆休克：失代償休克持續(xù)惡化,Shanghai Children’s Medical Center,休克-快速評(píng)估（總結(jié)）,早期體征(代償) 心率加快 體循環(huán)血流灌注差后期體征(失代償) 近端脈搏弱 意識(shí)狀態(tài)改變 尿量減少 低血壓,Shang

18、hai Children’s Medical Center,休克轉(zhuǎn)歸與預(yù)后,早期 （代償） 后期 （失代償） 存活 立刻死亡 延遲死亡 痊愈

19、 多臟器功能障礙,Shanghai Children’s Medical Center,,,,,,,,,,,休克-病因,血容量減少血流分布不當(dāng) — 敗血癥 — 過(guò)敏 — 神經(jīng)原性心源性（包括心率失常）,Shanghai Children’s Medical Center,呼吸衰竭-休克,ABC法則 維持正常的

20、生命功能 途徑 提供 氣道 通氣 呼吸 氧合作用 循環(huán) 血流灌注,Shanghai Ch

21、ildren’s Medical Center,,,,,,,,,,,,循環(huán)、呼吸功能衰竭（心肺衰竭）,心肺功能衰竭的定義： 通氣 氧合 灌注 臨床表現(xiàn) 呼吸嚴(yán)重困難（呼吸不規(guī)則） 心動(dòng)過(guò)緩 心跳呼吸停止,Shanghai Children’s Medical Center,心肺功能-快速評(píng)估,體檢 ABC法則生理狀況評(píng)估初期處理要點(diǎn),Shanghai Children’s Medica

22、l Center,心肺功能-快速評(píng)估,生理狀況分類：穩(wěn)定呼吸衰竭 — 潛在性 — 可能性休克 — 代償 — 失代償 心肺功能衰竭,Shanghai Children’s Medical Center,心肺功能-快速評(píng)估,體檢 ABC法則生理狀況評(píng)估初期處理要點(diǎn),Shanghai Children’s Medical C

23、enter,快速評(píng)估心肺功能— 初期處理的要點(diǎn),穩(wěn)定 開(kāi)始進(jìn)一步的檢查 根據(jù)要求提供特殊治療 多次評(píng)估,Shanghai Children’s Medical Center,快速評(píng)估心肺功能— 初期處理的要點(diǎn),潛在性 可能性 呼吸衰竭 呼吸衰竭與家長(zhǎng)在一起 與家

24、長(zhǎng)分開(kāi)舒適的體位 保持氣道通暢適當(dāng)供氧 100%FiO2輔助通氣禁食 禁食監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度 監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度心臟監(jiān)護(hù) 心臟監(jiān)護(hù)

25、 靜脈開(kāi)放,Shanghai Children’s Medical Center,快速速評(píng)估心肺功能— 初期處理的要點(diǎn),休克 供氧（FiO2=1.00） 保持氣道通暢及機(jī)械通氣 靜脈開(kāi)放 提供擴(kuò)容 監(jiān)測(cè)血氧、心率和尿量 考慮血管活性藥物點(diǎn)滴,Shanghai Children’s Medical Center,快速評(píng)估心肺功能— 初期處理的要點(diǎn),休克—擴(kuò)容液

26、體選擇：等滲晶體溶液 生理鹽水 林格液輸液途徑：靜脈（外周、骨內(nèi)穿刺、中央靜脈）輸液量： 20ml/kg輸液速度：快,Shanghai Children’s Medical Center,快速評(píng)估心肺功能— 初期處理的要點(diǎn),休克—糾正酸中毒 堿性藥物應(yīng)用： 碳酸氫鈉 1-2 mEq/kg( 2ml/kg ),Shanghai

27、Children’s Medical Center,快速評(píng)估心肺功能— 初期處理的要點(diǎn),休克 擴(kuò)容、糾正酸中毒后再評(píng)估 反復(fù)評(píng)估,Shanghai Children’s Medical Center,快速評(píng)估心肺功能— 初期處理的要點(diǎn),心肺功能衰竭 供氧、機(jī)械通氣、監(jiān)測(cè) 再評(píng)估 --呼吸衰竭 --休克 靜脈開(kāi)放,Shanghai Children’s Medi

28、cal Center,快速評(píng)估心肺功能—初期處理的要點(diǎn),心肺功能衰竭 供氧、機(jī)械通氣、監(jiān)測(cè) 再評(píng)估 --呼吸衰竭 --休克 靜脈開(kāi)放,Shanghai Children’s Medical Center,各種原因 呼吸衰竭 休 克 心肺功能

29、衰竭 心肺呼吸停止 死亡 心肺功能恢復(fù) 有神經(jīng)系統(tǒng) 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng) 受損 受損,,,,,,,,,,,,,,Shanghai

30、Children’s Medical Center,Shanghai Children’s Medical Center,復(fù)蘇（CPR）液體應(yīng)用目的,液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）－休克特殊藥物應(yīng)用的需要 －輸送 －點(diǎn)滴（稀釋）,Shanghai Children’s Medical Center,液體復(fù)蘇-液體選擇,等滲晶體溶液－首選 生理鹽水 林格氏溶液 安全、易獲得、無(wú)過(guò)敏反

31、應(yīng)及污染危險(xiǎn)、價(jià)廉,Shanghai Children’s Medical Center,液體復(fù)蘇-液體選擇,等滲膠體溶液血漿白蛋白（5％）全血：創(chuàng)傷失血,Shanghai Children’s Medical Center,液體復(fù)蘇,含葡萄糖溶液應(yīng)用指征：低血糖癥劑量：25％GS 2m/kg（0.5g/kg） 12.5%GS 新生兒,Shanghai Children’s Medic

32、al Center,使用含糖溶液的弊端,5%葡萄糖含 5g/100ml 1g/20ml 20ml/kg=1g糖/kg 避免用含糖溶液作為擴(kuò)容液,Shanghai Children’s Medical Center,液體復(fù)蘇,首先劑量 20ml/kg速度 快（20分鐘）,Shanghai Children’s Medical

33、Center,液體復(fù)蘇,輸注途徑：外周靜脈中央靜脈骨髓腔內(nèi),Shanghai Children’s Medical Center,骨髓腔內(nèi)輸注,指征：心跳呼吸停止失代償性休克頑固性抽痙 ? 在失代償性休克時(shí)，外周靜脈開(kāi)放不超過(guò)90秒或嘗試3 次未成功標(biāo)準(zhǔn)劑量（IIa）,每3-5min重復(fù)1次不再建議常規(guī)應(yīng)用大劑量腎上腺素， 但在一些特殊情況下，例如敗血癥，過(guò)敏性休克或b受體阻滯劑過(guò)量可以考慮使用可考慮大

34、劑量(IIb） 0?1mg/kg室顫/室速用大劑量(III級(jí)),Shanghai Children’s Medical Center,復(fù)蘇（CPR）液體應(yīng)用目的,液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）－休克特殊藥物應(yīng)用的需要 －輸送 －點(diǎn)滴（稀釋）,Shanghai Children’s Medical Center,輸送藥物,藥物最終進(jìn)入中央循環(huán)系統(tǒng)不需要中央靜脈開(kāi)放濃縮藥物使用后 5CC以上的生理鹽水沖洗,S

35、hanghai Children’s Medical Center,維持液體與藥物稀釋液選擇,不主張高滲含糖液晶體等滲不含糖液：生理鹽水、林格氏液D5W 0.45NS ： 10％GS＋0.9%NaClD2.5W 0.45NS : 5％GS＋0.9%NaClD5W 0.3NS : 5％GS100ml＋10%NaCl 3ml 加入KCL,Shang

36、hai Children’s Medical Center,腎上腺素劑量,指征 靜脈/骨髓內(nèi) 劑量 氣管內(nèi) 劑量心動(dòng)過(guò)緩 0.01mg/kg 0.1mg/kg 0.1ml/kg

37、 0.1ml/kg (1:10000) (1:1000)心搏停止/ 0.01mg/kg 0.1mg/kg室顫/室速 0.1ml/kg

38、 0.1ml/kg 初始劑量 (1:10000) (1:1000)進(jìn)展：不推薦首劑、靜脈途徑使用大劑量(IIb類），2-3次后無(wú)反應(yīng)，可考慮加大10倍劑量（ 0?1mg/kg）,Shanghai Children’s Medical Center,其它復(fù)蘇藥物,藥物

39、 指征阿托品 有心動(dòng)過(guò)緩癥狀碳酸氫鈉 證明酸中毒、需要堿化納絡(luò)酮 麻醉藥導(dǎo)致的呼吸抑制氯化鈣 低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥 鈣通道阻滯劑過(guò)量利多卡因

40、 室性心動(dòng)過(guò)速腺苷 室上性心動(dòng)過(guò)速(血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)乙胺碘呋酮 難治性室顫/無(wú)脈室速,Shanghai Children’s Medical Center,其它復(fù)蘇藥物,碳酸氫鈉適應(yīng)癥：嚴(yán)重酸中毒伴長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏或不穩(wěn)定的血液 動(dòng)力學(xué)狀態(tài)高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥過(guò)量劑量：lmEq/kg靜脈內(nèi)或骨髓腔內(nèi)給藥(不能氣管內(nèi)給藥),Shanghai

41、Children’s Medical Center,其它復(fù)蘇藥物,碳酸氫鈉（續(xù)）注意事項(xiàng)：當(dāng)嚴(yán)重酸中毒伴心臟停搏時(shí)，開(kāi)始的治療總是包括 開(kāi)放氣道，建立呼吸，胸部按壓和腎上腺素的應(yīng)用碳酸氫鈉不是復(fù)蘇中的第一線藥物在自主循環(huán)恢復(fù)后作動(dòng)脈pH和PaC02評(píng)估以確定是否 需要碳酸氫鈉的治療在輸注碳酸氫鈉前后必須用生理鹽水沖洗靜脈或骨 髓腔內(nèi)穿刺管3個(gè)月以下的嬰兒常用對(duì)半稀釋的溶液,Shanghai Children’s Med

42、ical Center,復(fù)蘇藥物,給藥的部位外周靜脈骨髓腔內(nèi)中央靜脈氣管內(nèi),Shanghai Children’s Medical Center,可經(jīng)氣管輸送的藥物,利多卡因 (Lidocaine)腎上腺素 (Epinephrine)阿托品 (Atropine)納絡(luò)酮 (Naloxone),Shanghai Children’s Medical Center,腎上腺素——靜脈劑量的10倍， 0.1mg/kg(1

43、:1000)其它藥物應(yīng)比靜脈劑量高2至3倍,氣管給藥的劑量,Shanghai Children’s Medical Center,通過(guò)氣管輸送的藥物,藥物 用3~5ml 經(jīng)導(dǎo)管NS稀釋 輸入 直接輸入

44、 用3~5mlNS沖洗正壓通氣,,,,,,,Shanghai Children’s Medical Center,正性肌力藥物應(yīng)用指征,休克心源性休克分布性休克低血容量性休克,Shanghai Children’s Medical Center,正性肌力藥物用于CPR后,心肺停止CPR后休克腎上腺素多巴胺液體復(fù)蘇,Shanghai Children’s Medical Center,心肺停止CPR后血壓正常,腎

45、上腺素多巴酚丁胺多巴胺,Shanghai Children’s Medical Center,敗血性休克治療,液體復(fù)蘇優(yōu)先用正性肌力藥物處理心肌的抑制用升壓藥處理低血壓,正性肌力藥物的比較,藥物 用途腎上腺素 ? 有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩 ? 休克（包括過(guò)敏性）

46、 ? 低血壓 ? 心肺停止多巴酚丁胺 血壓正常的心源性休克多巴胺 低劑量 促進(jìn)腎及內(nèi)臟的血流 中劑量 強(qiáng)心 高劑量 低血壓,Shanghai Children’s Medical Center

47、,正性肌力藥物劑量,藥物 劑量 備注 腎上腺素 初始量為 點(diǎn)滴到 點(diǎn)滴 0.1ug/kg/min 理想效果 （CPR時(shí)用高劑量）,,Shanghai Children’s Medical Center,正性肌力藥物劑量（續(xù)）

48、,藥物 劑量 備注多巴酚丁胺 2-20 點(diǎn)滴到 ug/kg/min 理想效果,,Shanghai Children’s Medical Center,正性肌力藥物劑量（續(xù)）,藥物 劑量

49、 備注鹽酸多巴胺 2-20 15-20 ug/kg/min ug/kg/min時(shí) 以腎上腺能 作用為主,,Sha

50、nghai Children’s Medical Center,準(zhǔn)備藥物點(diǎn)滴,“ 6律 ” 藥物 計(jì)算方法腎上腺素 0.6×體重（kg)= #毫克 加至100ml 1ml/h=0.1ug/kg/分,,Shanghai Children’s Medi

51、cal Center,“ 6律”（續(xù)）,藥物 計(jì)算方法多巴胺 6×體重（kg）= #毫克多巴酚丁胺 加稀釋劑至100ml 1ml/h=1.0ug/kg/分,,,Shanghai Children’s Medical

52、 Center,腎上腺素點(diǎn)滴—病人20Kg,劑量=0.6×20=12mg溶于100ml 液體，輸0.1ug/kg/min. 劑量 滴速 12mg(12×1-ml) 1ml/h ?

53、 ? 稀釋10倍 增加10倍 ? ? 1.2mg(1.2×1ml小瓶) 10ml/h,Shanghai Children’s Medical Center,,藥物點(diǎn)滴注意事項(xiàng),慢速

54、點(diǎn)滴會(huì)拖延藥物輸送以病人的反應(yīng)來(lái)調(diào)整點(diǎn)滴持續(xù)監(jiān)護(hù)心率及血壓治療年長(zhǎng)病人須調(diào)整“ 6律”的計(jì)算方法,Shanghai Children’s Medical Center,對(duì)休克病人的初策,評(píng)估ABC供給高濃度的 氧氣監(jiān)測(cè)氧合和心率血管開(kāi)放,Shanghai Children’s Medical Center,休克時(shí)插管的問(wèn)題,最高FiO2的輸送 減少呼吸作功 能夠控制過(guò)度通氣 能夠控制氣道,Shanghai

55、 Children’s Medical Center,插管病人病情突然惡化的原因（“ DOPE”),管子移位(Displace)管道阻塞(Obstruction)氣胸或其它氣漏(Pneumothorax)儀器有問(wèn)題(Equipment),Shanghai Children’s Medical Center,對(duì)病情突然惡化的處理,由球囊通氣/聽(tīng)診D 管子移位：將插管拔出一些; 病人