份疑難病歷討論

1、急性非ST段抬高性心肌梗死合并糖尿病患者病例討論,心血管內(nèi)科2016.04,主要內(nèi)容,1.疾病相關(guān)知識(shí)2.病例介紹3.護(hù)理問題、護(hù)理措施4.問題討論及互動(dòng),心肌梗死,急性心肌梗死（AMI）是心肌的缺血性壞死。系在觀眾動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,心肌梗死,非ST段抬高性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷引起心肌缺血，導(dǎo)致心肌壞死不伴有ST段抬高，常提示相

2、應(yīng)的冠狀動(dòng)脈未完全閉塞，心肌缺血損傷未波及心肌全層。心電圖可表現(xiàn)為ST段下移或T波倒置，此類心肌梗死如果處理不當(dāng)也可進(jìn)展為ST段抬高性心肌梗死。[1],[1]劉周斌,陳潔茹,張戈,等.186例急性非ST段抬高心肌梗死患者急診診斷狀況回顧性分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2010,30（7）::608-610,糖尿病,糖尿病：由于遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一種慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。因胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而

3、引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。,糖尿病,AMI如果伴發(fā)DM則不僅預(yù)示其冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重而廣泛，還由于急性期應(yīng)激反應(yīng)，血糖升高明顯而使病情加重影響預(yù)后。[2],[2]江濟(jì)華,韋紅霞,戚桐華,等.糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)[J].臨床內(nèi)科雜志,2002,19(2):216-217,病例介紹,患者：徐某琴 女 69歲 入院時(shí)間：2016-4-12主訴：胸痛10+年，再發(fā)加重3天入院診斷：

4、 1.CHD ACS 2.高血壓3級(jí) 極高危組 3.糖尿病 4.腦梗塞,病例介紹,現(xiàn)病史：患者10+年前開始出現(xiàn)胸痛不適，胸痛位于胸骨后中上段，呈間斷發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘不等，起初與活動(dòng)有一定關(guān)系，后休息時(shí)亦出現(xiàn)胸痛，持續(xù)2小時(shí)左右，程度加重，不伴大汗、惡心、嘔吐。既往史：高血壓、糖尿病入院查體：

5、T 36.5?C P 74bpm R 16bpm BP 142/78mmHg,患者首次護(hù)理評(píng)價(jià),入院方式：平車急診診斷：ACS意識(shí)狀態(tài)：清醒皮膚：正常排尿：正常跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：2分慢性病：高血壓，糖尿病,疼痛評(píng)分：有（胸部，3分）壓瘡評(píng)分：21分文化程度：初中體位：主動(dòng)體位飲食：低鹽低脂、糖尿病飲食排便：正常ADL評(píng)分：85分,病例介

6、紹,2016-4-13患者查體ECG示：廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白陽性2016-4-13 9:00診斷：1.CHD 急性非ST段抬高性心肌梗死 2.2型糖尿病 3.高血壓3級(jí) 極高危組予以病危，一級(jí)護(hù)理,血清心肌酶,心肌酶的診斷敏感性和特異性均較高。但是這些標(biāo)志物常在心梗事件發(fā)生后4-8h出現(xiàn)異常，因此是一種早期識(shí)別心梗發(fā)生的生物標(biāo)記物，對(duì)于AMI的有效預(yù)防極

7、為重要。[3],[3]Gui jarro C.et al.Hige-sensitivity C-reactive protein:potential adjunct for global risk asscssmcnt in the primary prevention of cardiovascular disease.Circulation,2001 Nov 27;104(22:E124),血糖值對(duì)照表,嚴(yán)密控制血糖：患者血糖波動(dòng)大

8、，嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒，血糖越高死亡率越高。因ACS可導(dǎo)致應(yīng)激性血糖升高，甚至可以引起一系列代謝紊亂乃至酮癥昏迷，故Q2h監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)采用胰島素正規(guī)治療，控制血糖在3.4-6.1mmol/L。[4],[4]路勁松.老年糖尿病合并急性心肌梗死臨床分析[J]中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2008,10(4):28-29,靜脈用藥,口服用藥,病例介紹,該患者存在哪些護(hù)理診斷？,護(hù)理問題,1.胸悶、胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)2.活動(dòng)無耐力：心肌氧供需

9、失調(diào)有關(guān)3.有出血的危險(xiǎn)：與抗凝劑的使用有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與糖尿病患者胰島素分泌紊亂有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn):與血糖增高、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)6.預(yù)感性悲哀:與疾病發(fā)展有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、酮癥酸中毒、心律失常、心臟驟停,護(hù)理措施,出院指導(dǎo),1.調(diào)整生活方式：合理調(diào)節(jié)控制飲食，宜進(jìn)低鹽低脂，糖尿病飲食，飲食清淡，避免過飽；防止便秘，控制體重。2.克服急躁、焦慮情緒，保持樂觀、平和的心情。3.患者保守治療，應(yīng)堅(jiān)持服藥，長(zhǎng)

10、期堅(jiān)持服用降壓，抗血小板藥物和降血脂藥物，避免盲目停藥，藥量增減應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行。4.室外運(yùn)動(dòng)，要逐漸增加活動(dòng)量，以身體微熱感覺為宜，不可過勞，要保證充足的休息和睡眠，活動(dòng)內(nèi)容以太極拳、步行、廣播操等有氧運(yùn)動(dòng)為宜。5.積極治療高血壓、糖尿病。定期復(fù)查血糖、血脂、血壓、凝血功能，心電圖；出現(xiàn)心慌胸悶等不適，及時(shí)復(fù)診。6.指導(dǎo)患者隨身攜帶注明姓名、地址、聯(lián)系電話的卡片，便于外出發(fā)生意外時(shí)與家屬聯(lián)系。同時(shí)隨身攜帶硝酸甘油等急救藥品預(yù)防心臟病