外科入院記錄

1、主訴：左手壓傷后痛疼流血2小時。現(xiàn)病史：患者訴緣于2小時前工作時不慎被機器壓傷左手中，環(huán)，小指致痛疼，流血，指骨外露，活動障礙，無頭暈眼花，無胸悶氣促，無惡心嘔吐等癥狀。自行簡單包扎傷口，未予其他藥物處理，遂由同事送來我院就診，并收入我科住院治療。發(fā)病以來，患者神清，小便己解。既往史：平素身體健康。無傳染病接觸史。否認肝炎、肺吸蟲病及其他傳染病史。預(yù)防接種疫苗不詳。系統(tǒng)回顧：五官器：頭部無瘡癤及外傷史。雙眼視力好。無耳痛、流膿。無慢性鼻

2、阻塞及流膿性分泌物史。無牙痛。呼吸系：無氣喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。循環(huán)系：無心悸、氣短、發(fā)紺、呼吸困難。無心前區(qū)疼痛及血壓增高史。消化系：無反酸、噯氣、嘔吐。無腹瀉及黑便史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無顏面浮腫、腰痛史。血液系：皮膚、粘膜無反復(fù)出血、瘀點、瘀斑及貧血等病史。內(nèi)分泌及代謝系：無口渴、多食、多尿等病史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運動系：無運動障礙，無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。手術(shù)及外

3、傷史：無。輸血史：無。藥物及食物過敏史：不詳。個人史：生于原址，未去過外地，無煙酒嗜好，無食生肉史。否認毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否認肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)等傳染病人接觸史。婚育史、月經(jīng)史：21歲結(jié)婚，愛人子女均體健。14，3～528～30，末次月經(jīng)時間2011.01.26，月經(jīng)周期規(guī)律，月經(jīng)量較多，顏色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)史，白帶正常。家族史：父母平素健康，兄妹均健康。體格檢查T：36.2℃，P：80次分，R：18次分，BP：12080mmH

4、g。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。痛苦病容，神志清，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚、粘膜：全身皮膚粘膜無黃染，彈性好，無水腫，無瘀點、瘀斑、皮下出血及紫癜。全身淺表淋巴結(jié)：頜下、鎖骨上、腋下及腹股溝淺表淋巴結(jié)均未觸及。左手中指末節(jié)指背自甲根部尺側(cè)斜向橈側(cè)可見一斜形挫裂傷口，創(chuàng)緣不齊，組織挫傷較重，甲床碎裂，指骨外露，可見指骨斜形骨折，末梢指體色紅，毛細血管反應(yīng)正常，橈側(cè)半指體痛覺消失。左環(huán)指中節(jié)指背可見一長約2.5cm傷口，創(chuàng)緣不離，組織糜爛

5、，挫傷嚴重，深達指骨，見中節(jié)指骨骨折，外露。左小指末節(jié)可見一挫裂傷口，深達皮下。各傷口污染重度，出血活躍。輔助檢查：X光片示：左手中指末節(jié)指骨骨折，左手環(huán)指中節(jié)及末節(jié)指骨骨折。小結(jié)：張骨科，男性，45歲，工人。因于2小時前工作時不慎被機器壓傷左手中，環(huán)，小指致痛疼，流血，指骨外露，活動障礙，無頭暈眼花，無胸悶氣促，無惡心嘔吐等癥狀。自行簡單包扎傷口，未予其他藥物處理，遂由同事送來我院就診。體檢：生命體征正常。左手中指末節(jié)指背自甲根部尺側(cè)

6、斜向橈側(cè)可見一斜形挫裂傷口，創(chuàng)緣不齊，組織挫傷較重，甲床碎裂，指骨外露，可見指骨斜形骨折，末梢指體色紅，毛細血管反應(yīng)正常，橈側(cè)半指痛覺消失。左環(huán)指中節(jié)指背可見一長約2.5CM傷口，創(chuàng)緣不離，組織糜爛，挫傷嚴重，深達指骨，見中節(jié)指骨骨折，外露。左小指末節(jié)可見一挫裂傷口，深達皮下。各傷口污染重度，出血活躍。X光片示：左手中指末節(jié)指骨骨折，左手環(huán)指中節(jié)及末節(jié)指骨骨折。最后診斷：初步診斷：1、左中指末節(jié)指骨開放性骨折2、左環(huán)指中節(jié)指骨開放性骨折