醫(yī)學(xué)傷

1、燒 傷,湘南學(xué)院臨床系外科基礎(chǔ)教研室,燒 傷,是熱力（火焰、熱金屬、蒸汽），化學(xué)物質(zhì)，電，光，以及放射線等各種致傷因子造成的損傷。通常所謂燒傷是指高溫所造成的熱力燒傷。,一；傷情的判斷,一）燒傷面積的判斷。1；中國(guó)九分法。2，手掌法。3，小兒結(jié)合年齡計(jì)算。 頭頸部=(9+12-年齡)% 雙下肢=(46-12+年齡)%,九分法,手掌法,一；傷情的判斷,二）；燒傷深度的識(shí)別三度四分法I度II

2、度 包括 淺II度 深I(lǐng)I度III度臨床上將I度和淺II度稱為淺度燒傷。將深I(lǐng)I度和III度稱為深度燒傷。,三度四分法；1皮膚的結(jié)構(gòu)。,,,三度四分法；2,一度燒傷: 傷及表皮淺層，生發(fā)層健在局部毛細(xì)血管充血 表面紅斑狀、干燥、燒灼樣痛，又稱紅斑燒傷。 一般不需處理，3~7日痊愈，不留疤痕，短期內(nèi)色素沉著。 對(duì)治療及逾后影響不大，因此計(jì)算燒傷面積時(shí)，不計(jì)算在內(nèi)。,三度四分法；3,淺II

3、度傷及表皮生發(fā)層和真皮乳頭層（淺層）。局部紅腫明顯、劇痛。大小不一的水泡形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體。創(chuàng)基紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯。無感染10~14日愈合，不留疤痕，但有色素沉著。上皮再生殘存的生發(fā)層，皮膚附件的上皮增生。,三度四分法；4,深I(lǐng)I度傷達(dá)真皮深層，介于淺II和III0之間。深淺不一致。局部腫脹，痛覺遲鈍，有小水泡形成。創(chuàng)基微濕、紅白相間。有汗腺、毛囊、皮脂腺等皮膚附件殘留。愈合需由附近上皮再生或由殘留皮膚附件增生成上皮小島、

4、融合修復(fù)。，因此愈合時(shí)間較長(zhǎng)，如不感染、需3~4周，有疤痕。,三度四分法；5,III度損傷累及全層皮膚或深達(dá)皮下、肌肉、骨骼。 由于末梢神經(jīng)破壞，故痛覺消失。 臨床表現(xiàn):創(chuàng)面無水泡、蒼白、棕褐或焦黃炭化，形成焦痂，皮膚堅(jiān)硬似皮革，表面干燥，但皮下組織有大量液體滲出而腫脹，可見栓塞的樹枝狀血管。 焦痂3~5周分離，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，須植皮才能消滅。,燒傷深度估計(jì)注意事項(xiàng),估計(jì)燒傷深度應(yīng)注意 1，有時(shí)不易在傷后即刻判斷（傷后48小時(shí)判

5、斷較準(zhǔn)）。2，深度隨病情變化。3，肉眼觀察，往往不夠準(zhǔn)確。,估計(jì)燒傷深度應(yīng)注意,以潮紅、痛覺、起皰、燒焦來區(qū)分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度燒傷。 人體不同部位皮膚厚度不同，同樣熱力所致燒傷也不一樣。厚的如背部，足底。薄的如手背、耳后。同一部位因年齡、性別、職業(yè)、工種等不同而不相同。小兒皮膚較成人薄，女性較男性薄。小兒燒傷往往深度估計(jì)偏淺。皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢，燒傷后，一定時(shí)間內(nèi)熱力仍可滲透，因而早期估計(jì)深度往往偏淺。 燒傷原因不同，

6、臨床表現(xiàn)也不一致。酸燒傷表層蛋白凝固，皮膚變色，易估計(jì)偏深。而堿燒傷使脂肪皂化，有繼續(xù)加深過程，易估計(jì)偏淺。 傷后48小時(shí)左右，燒傷深度可加深。,深度識(shí)別小結(jié),Ⅰ度:表皮層，紅斑，1周愈合無疤痕。 淺Ⅱ度:真皮淺層，大水泡，創(chuàng)面紅潤(rùn)，劇痛，2 周愈合無疤痕，但色素沉著。 深Ⅱ度:真皮深層，小水泡，創(chuàng)面紅白相間，痛覺遲鈍，4周愈合，留疤痕。 Ⅲ度:全層皮膚，創(chuàng)面蒼白、焦黃炭化似皮革，疼痛消失，3-4周溶痂后須植皮才能愈合，留疤痕甚

7、至畸形,二；燒傷嚴(yán)重程度估計(jì),1970年全國(guó)燒傷會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)： 輕度:總面積10％以下的Ⅱ度燒傷。 中度:總面積11-30％，或Ⅲ度＜10％。 重度:總面積31-50％，或Ⅲ度11-20％；或總面積＜31％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。 特重:總面積＞50％，或Ⅲ＞度20％。,燒傷嚴(yán)重程度估計(jì),三）；吸入性損傷,1；定義：由熱力、燃燒的煙霧、爆炸時(shí)的粉塵或化學(xué)物質(zhì)吸入所造成的呼吸道損傷，是較嚴(yán)重的特殊

8、部位燒傷。不單純由于熱力致傷。是燒傷救治的難題。強(qiáng)調(diào)急救時(shí)就應(yīng)重視呼吸道通暢。,三）；吸入性損傷,2；診斷根據(jù)病史，癥狀、體征進(jìn)行判斷。1）燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉。2）呼吸困難，有呼吸道刺激，咳炭末痰，肺部有哮鳴音。3）面頸、口鼻有深度燒傷，鼻毛燒焦；聲音嘶啞。,二、燒傷的病理生理,一）急性體液滲出期。又稱休克期。燒傷后體液迅速滲出。面積大而深，可有大量液體滲出。導(dǎo)致液體滲出的主要病理生理變化是燒傷區(qū)及其周圍或深層的毛細(xì)血管擴(kuò)

9、張和通透性增大，大量血漿樣液體自血液循環(huán)滲入組織間隙和創(chuàng)面，散失了 大量水分，鈉鹽、和 蛋白質(zhì)。血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生急劇變化而出現(xiàn)低血容量休克。體液滲出一般持續(xù)36—48小時(shí)，傷后2—3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)漸漸恢復(fù)。先快后慢！,燒傷的病理生理；局部。,主要取決于熱源溫度和熱力作用的時(shí)間；其次燒傷的嚴(yán)重與燒傷的部位、原因等有關(guān)。 局部病變: 皮膚完整性和屏障作用被破壞，皮膚生理功能障礙。 皮膚因蛋白質(zhì)變性和酶失活而發(fā)生變質(zhì)、

10、壞死，而后脫落或因蛋白凝固或炭化，最后形成焦痂。 燒傷區(qū)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、血栓形成、少量血漿滲入細(xì)胞間隙而紅腫、疼痛，嚴(yán)重者，毛細(xì)血管壁通透性增高，血漿滲出增多，表皮與真皮之間形成水泡和組織水腫。,燒傷的病理生理；全身。,燒傷應(yīng)激釋放各種因子:應(yīng)激性激素、炎性介質(zhì)、多種酶、細(xì)胞分解產(chǎn)物而引起全身反應(yīng): 血容量減少，血漿滲出。2~3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)開始回吸收 ，早期補(bǔ)液應(yīng)掌握先快后慢的原則。能量不足和負(fù)氮平衡

11、 紅細(xì)胞減少，出現(xiàn)血紅蛋白尿和貧血 免疫功能降低,燒傷的病理生理；防治,本期的主要矛盾是休克的防治。液體復(fù)蘇早期處理的最重要的措施，同時(shí)又要注意水中液回吸收而而發(fā)生循環(huán)超負(fù)載的危險(xiǎn)。使休克期平穩(wěn)渡過是早期治療的關(guān)鍵，否則易發(fā)生早期全身性感染。,燒傷的病理生理；感染期。,二）、感染期48小時(shí)后由于水腫液回吸收，感染成為主要矛盾，直到創(chuàng)面愈合。傷后3－5天是急性感染的高潮期。傷后2－3周是感染的 第二個(gè)高峰期。燒傷創(chuàng)面膿毒癥

12、。本期的 主要矛盾是防治感染。,燒傷的病理生理；修復(fù)期,三）、修復(fù)期組織燒傷后發(fā)生炎癥反應(yīng)，此時(shí)組織修復(fù)開始。淺度燒傷自行愈合，深I(lǐng)I度皮島融合修復(fù)，III度燒傷植皮。本期的主要矛盾是促使創(chuàng)面早日愈合。,三；燒傷的并發(fā)癥,1；感染2，休克3，肺部感染4，急性腎功能衰竭5，應(yīng)激性潰瘍和 胃擴(kuò)張,四；燒傷的救治 1,一）治療原則1，早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通常，糾正低血容量休克；2，盡早切痂，自異體皮移植覆蓋。3，及

13、時(shí)糾正休克，控制感染是防治多臟器功能不全的關(guān)鍵。4，重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。,燒傷的救治 2,二）現(xiàn)場(chǎng)急救1，一般處理1）迅速脫離熱源。2）避免受傷部位再受到損傷。3）減少創(chuàng)面沾染。4）鎮(zhèn)靜止痛。5）防治休克，建立通暢的靜脈通路，必要時(shí)氣管切開。2，保持呼吸道通暢。3，優(yōu)先處理復(fù)合傷。4，其他：保持小便通暢，留置導(dǎo)尿管。,燒傷的救治 2,二）入院后初步處理；輕重有別。1、輕度燒傷，簡(jiǎn)易清創(chuàng)，保留大水皰的泡皮，可用油質(zhì)紗布

14、敷料包扎。，不宜包扎的暴露。2、中、重度燒傷，1）建立靜脈輸液通路，2）留置導(dǎo)尿管，觀察尿液量，比重、PH、有無血紅蛋白尿。3）清創(chuàng)，有還型焦痂注意切開減張。4）按燒傷面積、深度制定一個(gè)24小時(shí)輸液計(jì)劃。5）廣泛大面積燒傷一般用暴露療法。6）簡(jiǎn)單問病史，記錄一般情況，注意有無呼吸道損傷。,燒傷的救治 2,二）入院初步處理。2；肌注TAT，并用抗生素。,燒傷的救治 3,三）休克防治1，休克的特點(diǎn)休克期較長(zhǎng)而明顯。燒傷面積越大，

15、越深，休克發(fā)生早而重。 休克期長(zhǎng)。一般為2－3天。,燒傷的救治 4,2，休克的表現(xiàn)脈搏(心率)增速:脈搏細(xì)弱、心音低鈍。呼吸淺快 口渴:早期出現(xiàn)，到回收期以后。小兒特別明顯。尿量減少(成人＜20ml/h):血容量不足。煩躁不安:腦缺氧。 惡心嘔吐:出現(xiàn)早，原因腦缺氧。 末稍循環(huán)不良:皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。嚴(yán)重發(fā)紺。 血壓和脈壓:脈壓變小。后期收縮壓下降。周邊靜脈充盈不良，肢端涼，病人訴畏冷。 化驗(yàn):血漿滲透壓，血細(xì)胞壓積

16、，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白等。,燒傷的救治 5,3，防治休克的根本問題是如何改善毛細(xì)血管的通透性，減少滲出，但尚未解決。 迅速恢復(fù)血容量是防治燒傷休克的主要措施。主要目的是補(bǔ)充血容量和糾正電解質(zhì)紊亂。 輸液過多造成組織腫脹，增加感染機(jī)會(huì)，甚至造成肺水腫、腦水腫。過少出現(xiàn)ARF。,燒傷的救治 6 液體復(fù)蘇,傷后盡快建立可靠的輸液通路：靜脈切開，或深靜脈置管。4，補(bǔ)液的種類；晶體液：平衡鹽液，等滲鹽水。 膠體液：血漿，白蛋白，全血等

17、 5，補(bǔ)液量先快后慢，先晶體后膠體，晶體、膠體、水、交替輸入。,,燒傷的救治 6 液體復(fù)蘇,,燒傷的救治 7 液體復(fù)蘇,,,,燒傷的救治 8 液體復(fù)蘇,尿量:50-60ml/h，最簡(jiǎn)便、可靠的反映血容量和腎功，常發(fā)生在血壓下降之前。方法留置導(dǎo)尿； 脈搏120次/分以下，小兒在140次/分以下； 血壓:收縮壓在90mmHg以上，脈壓差在20mmHg 以上； 呼吸平穩(wěn)紅細(xì)胞5×1012/L以下，血細(xì)胞壓積50％以下

18、； 血清鈉不高于160mmol/L； 神志 安靜合作，毛細(xì)血管充盈良好，四肢溫暖。若病人煩躁不安，表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液，除外劇烈疼痛和腦水腫； 特別注意呼吸道是否通暢。,燒傷的救治 9 液體復(fù)蘇,燒傷后已休克:治療較晚輸液速度應(yīng)快，但不能為完成計(jì)算量而在短期內(nèi)輸入過多的液體(可致肺水腫)。特別是膠體液，速度應(yīng)快一些。 少尿與無尿:首先考慮血容量不足，可加快輸液。若少尿或無尿而血壓正常，為ARF。輸液嚴(yán)格控制。 血紅

19、蛋白尿:肌肉燒傷多者。為防堵塞腎小管，應(yīng)增加輸液量，鹼化尿液，甘露醇利尿。 煩躁不安:血容量不足、中樞缺氧。止痛后煩躁不安，應(yīng)加速輸液。呼吸道燒傷或面頸部燒傷后煩躁不安時(shí)，常為呼吸道梗阻的征象，必須迅速作氣管切開，以防窒息。,燒傷的救治 10,四）燒傷全身性感染。住院燒傷病人的主要死亡原因1；病因皮膚廣泛燒傷，屏障破壞，壞死組織和滲出液有利于微生物生長(zhǎng)繁殖，腸源性感染。吸入性損傷后，肺部感染。靜脈導(dǎo)管感染,燒傷的救治 10

20、,四）燒傷全身性感染。2，表現(xiàn)與診斷 驟然變化性格改變體溫驟升或驟降、波動(dòng)幅度較大。心率加快：成人140次以上。呼吸急促創(chuàng)面驟變血象的變化，以及其他。,燒傷的救治 10,四）燒傷全身性感染。3；防治燒傷全身性感染的預(yù)后嚴(yán)重，關(guān)鍵在于早期診斷和治療。燒傷全身性感染的成功防治，關(guān)鍵在于對(duì)燒傷發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律性認(rèn)識(shí)。應(yīng)理解燒傷休克和感染的內(nèi)在聯(lián)系。燒傷的感染途徑是多源性的。,燒傷的救治 10,3；防治1）及時(shí)糾正休克。

21、維護(hù)機(jī)體的防御功能。保護(hù)腸粘膜屏障。2）正確處理創(chuàng)面。對(duì)深度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行早期切，削痂植皮，是防治全身性感染的關(guān)鍵措施。3）抗生素的選擇和使用。反復(fù)作細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。三代頭孢菌素+氨基糖甙類4）營(yíng)養(yǎng)支持5）維持重要臟器功能。,燒傷的救治 11,六）創(chuàng)面處理。正確處理創(chuàng)面是搶救燒傷病人的 關(guān)鍵。1，早期清創(chuàng) 簡(jiǎn)單清創(chuàng)法。2，創(chuàng)面用藥 1%磺胺嘧啶銀。3，創(chuàng)面包扎 主要適用于肢體與軀干的新鮮淺度創(chuàng)面。4，創(chuàng)面暴露療法