醫(yī)學(xué)外科燒傷與冷傷級

1、同學(xué)們好,燒 傷Burn,第一節(jié) 熱力燒傷,,定 義,由熱力引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷,燒傷的致傷因素,熱力 火焰 灼熱液體 灼熱氣體 灼熱固體電能化學(xué)物質(zhì) 酸 堿

2、 磷放射線,一. 傷情判斷,,燒傷的傷情判斷,燒傷面積的估算燒傷深度的識別吸入性損傷燒傷嚴(yán)重性分度,燒傷面積的估算,中國新九分法手掌法,中國新九分法,成人各部位體表面積(%)的估算,小兒體表面積估算法,燒傷面積手掌估計法,燒傷深度的識別,三度四分法 Ⅰº(紅斑性) Ⅱº(水皰性) 淺Ⅱº 深Ⅱº Ⅲº

3、;(焦痂性),正常的皮膚結(jié)構(gòu),表皮 角化層 顆粒層 棘細(xì)胞層 基底層(生發(fā)層)真皮 乳頭層 網(wǎng)狀層附屬結(jié)構(gòu) 毛 囊 皮脂腺 汗 腺,淺Ⅱº燒傷,,,,,深Ⅱº燒傷,,,Ⅲº燒傷,,,

4、,,,Ⅲº燒傷,創(chuàng)面可見粗大樹枝狀的栓塞血管,,燒傷深度分度示意圖,燒傷深度的鑒別和轉(zhuǎn)歸,吸入性損傷的致傷因素,熱力煙霧中的有毒化學(xué)物質(zhì),吸入性損傷的診斷,,,燃燒現(xiàn)場相對密閉 呼吸道刺激，炭末樣痰 呼吸困難，哮鳴音 面、頸、口、鼻周常深 度燒傷,鼻毛燒焦，聲 音嘶啞,燒傷嚴(yán)重性分度 全國燒傷會議 1970年,輕度 Ⅱº面積9%↓中度 Ⅱº面積10%--29%，或Ⅲ

5、6;10%↓重度 總面積30%--49%，或Ⅲº10%--19% 或Ⅱº、Ⅲº不到上述百分比,但有 休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷、或 較重的復(fù)合傷 特重 總面積50%↑，或Ⅲº20%↑ 或有嚴(yán)重并發(fā)癥,燒傷診斷的注意事項,面積用整數(shù)記錄，四舍五入 除總面積外，各度面積分開計算 吸入性損傷另注明，不計面積深度分

6、類是人為的，存在移行深度深度可演進，如堿燒傷、感染 早期估計不易準(zhǔn)確，2—3日后重復(fù)核實,二.燒傷病理生理和臨床分期,,燒傷的病理生理臨床分期,急性體液滲出期（休克期） 感染期 修復(fù)期,急性體液滲出期(休克期),傷后持續(xù)36—48小時傷后2—3小時最急劇，8小時 達高峰，48小時漸趨恢復(fù)臨床特征： 低血容量休克,感染期,水腫回收期(傷后48小時）——創(chuàng)面愈合兩個感染峰期： 水腫回收期 (傷后

7、3—10天) 創(chuàng)面溶痂期 (傷后2--- 3周)臨床特征：燒傷創(chuàng)面膿毒癥,修復(fù)期,創(chuàng)面修復(fù)期功能修復(fù)期,三. 治療原則,,大面積深度燒傷的治療原則,早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋及時糾正休克，控制感染是防治多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵重視形態(tài)、功能的恢復(fù),四.現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理,,燒傷的現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)送,迅速脫離熱源保護受傷部位

8、 忌用有色藥物涂抹！維護呼吸道通暢盡可能就地救治，避免長途轉(zhuǎn)送鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛注意復(fù)合傷的急救處理,燒傷的初期處理,防治休克必要的創(chuàng)面處理,輕度燒傷的初期處理,清創(chuàng) 淺Ⅱ°水皰皮應(yīng)予保留包扎或暴露療法,中、重度燒傷的初期處理,及早處理呼吸道燒傷和合并傷立即靜脈輸液留置導(dǎo)尿，觀察尿量、比重、 …清創(chuàng)，估算面積、深度，環(huán)狀焦痂切開 制定第一個24小時輸液計劃一般采用暴露療法注射TAT及抗生素,,五.

9、燒傷休克,,燒傷休克的臨床表現(xiàn),心率↑，脈搏細(xì)數(shù)血壓、脈壓↓呼吸淺快少尿、口渴煩躁不安畏冷、肢端涼實驗室檢查：血液濃縮、低血鈉、 低蛋白、酸中毒…,燒傷休克的補液治療,傷后第1個24小時,每1%燒傷面積(Ⅱº、Ⅲº)每公斤體重補液量為1.5ml(小兒2.0ml) 其中: 膠體液 : 電解質(zhì)液 = 0.5 : 1 廣泛深度燒傷者為 0.75

10、: 0.75 另加生理需要量5%G.S.2000ml,補液速度先快后慢,第1個8小時補入總量的一半,另一半于以后16小時補入。 第2個24小時，膠體和電解質(zhì)液減半,水分補充仍為2000ml。,,Ⅱº、Ⅲº燒傷面積60%、體重50公斤: 第一個24小時補液總量: 60 X 50 X 1.5 + 2000 = 6500ml

11、 膠 體:60 X 50 X 0.5 = 1500ml 電解質(zhì)液:60 X 50 X 1.0 = 3000ml 水 分: 2000ml,休克期臨床觀察指標(biāo),尿量適宜安靜、神志清楚、合作無明顯口渴保持血壓與脈搏在一定水平呼吸平穩(wěn)維持CVP于正常水平,六. 燒傷全身性感染,全身性感染仍是大面積燒傷死亡的首要原因!,燒傷

12、全身性感染,常見致病菌 金黃色葡萄球菌 綠膿桿菌 腸道革蘭氏陰性菌 真菌 無芽孢厭氧菌臨床類型 燒傷創(chuàng)面膿毒癥,燒傷全身性感染的主要感染源,創(chuàng)面感染腸源性感染吸入性損傷繼發(fā)肺部感染靜脈導(dǎo)管感染,燒傷全身性感染的診斷,性格改變體溫驟升或驟降，波幅較大心率增快呼吸急促創(chuàng)面驟變

13、WBC計數(shù)驟升或驟降BUN↑、肌酐清除率↓、血糖↑…血培養(yǎng)陽性,燒傷全身性感染的防治,及時糾正休克正確處理創(chuàng)面抗生素的應(yīng)用和選擇營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、維護臟器功能 阻斷內(nèi)毒素介導(dǎo)的SIRS→MODS!,抗生素的應(yīng)用時機,體液滲出和“回收”階段廣泛溶痂階段發(fā)生全身性感染廣泛手術(shù)前后并發(fā)其它感染疾患,抗生素的選擇,根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果參照創(chuàng)面和分泌物的性狀結(jié)合本院的院感調(diào)查情況,七. 創(chuàng)面處理

14、,,燒傷創(chuàng)面處理的目的,保護創(chuàng)面，減輕損害和疼痛防治感染，及時封閉創(chuàng)面促進創(chuàng)面愈合減少疤痕，最大限度地恢復(fù)功能,燒傷創(chuàng)面處理的方法,Ⅰº 燒傷 保護創(chuàng)面，待其自愈 淺Ⅱº燒傷 小面積或肢體 包扎療法 大面積或會陰部 暴露療法,深度燒傷 外用抗菌藥物 早期切痂或削痂，并 立即植皮,,,切痂 切除深度燒傷組織達深筋膜平

15、面削痂 削除壞死組織至健康平面,,冷 傷Cold Injury,,定 義,非凍結(jié)性冷傷 凍結(jié)性冷傷,冷傷是機體遭受低溫侵襲所引起的局部或全身性損傷,非凍結(jié)性冷傷,凍瘡 戰(zhàn)壕足和水浸足（手）,非凍結(jié)性冷傷是人體接觸10℃以下、冰點以上的低溫，加上潮濕條件所造成的損傷,凍 瘡,好發(fā)手、足、耳廓及鼻尖 癢、脹痛 紫紅色斑、丘疹或結(jié)節(jié) 病變，水腫、水皰，表 皮脫落、出血、糜

16、爛或 潰瘍,,戰(zhàn)壕足和水浸足（手）,多見于戰(zhàn)時和長時間暴露于濕冷環(huán)境中 局部感覺缺失，復(fù)溫后出現(xiàn)感覺異常與燒灼樣疼痛 水腫、起皰、潰瘍，常伴發(fā)蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎甚至組織壞死,預(yù)防和治療,重在預(yù)防：防寒防濕保暖，外用防凍瘡霜劑 盡早脫離濕冷環(huán)境 外用凍瘡膏 改善局部與全身循環(huán) 預(yù)防和控制感染,凍結(jié)性冷傷,由冰

17、點以下低溫造成的損傷 局部凍傷 全身凍傷(凍僵),病理生理,隨著體溫↓，重要臟器功能下降以至衰竭 細(xì)胞外冰晶形成，細(xì)胞功能障礙 細(xì)胞內(nèi)冰晶形成，細(xì)胞死亡 毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞，紅細(xì)胞淤積，導(dǎo)致循環(huán)停頓 復(fù)溫后缺血-再灌注損傷,局部凍傷的分級,Ⅰ°（紅斑性）傷及表皮，紅腫，熱、癢、刺痛Ⅱ°（水皰性）傷及真皮，紅腫明顯，水皰形成Ⅲ°（腐蝕性）傷

18、及皮膚全層或皮下，創(chuàng)面由蒼白變?yōu)楹诤稚杏X消失，周圍組織紅、腫、痛、血性水皰Ⅳ°（血栓形成與血管閉塞）損傷深達肌肉、骨骼，甚至肢體壞死。局部表現(xiàn)類似Ⅲ °,全身凍傷的臨床表現(xiàn),肢體僵硬，意識障礙，呼吸抑制，心跳減弱，心律失常以至呼吸、心跳停止復(fù)溫復(fù)蘇后常出現(xiàn)室顫、低血壓、休克、肺水腫、腎衰等,急 救,迅速脫離低溫環(huán)境 局部和全身快速復(fù)溫

19、 心肺復(fù)蘇、補液等,局部凍傷的治療,創(chuàng)面處理 全身治療,創(chuàng)面處理,Ⅰ°保持創(chuàng)面清潔干燥，待其自愈Ⅱ°包扎或涂凍瘡膏后暴露，有感染者用抗菌藥物濕敷 Ⅲ-Ⅳ°暴露療法，壞死組織界限清楚后清創(chuàng)、植皮,全身治療,抗凝、擴血管、改善微循環(huán)封閉療法或交感神經(jīng)阻滯術(shù)預(yù)防感染：TAT、抗生素營養(yǎng)支持,小結(jié),燒傷的面積估算和深度識別