級(jí)燒傷、冷傷

1、燒傷和冷傷,吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科 楊海松,火 焰 傷,開水燙傷,電 擊 傷,,第一節(jié) 熱力燒傷 燒傷是日常生活、生產(chǎn)勞動(dòng)和戰(zhàn)爭(zhēng)中常見的損傷，是由于火焰、蒸氣、熱水、電流、放射線、激光或強(qiáng)酸強(qiáng)堿等化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的損害。,一、傷情判定 燒傷面積和深度的判斷（識(shí)別）： 1、面積計(jì)算：（1）新九分法（見圖表）（2）手掌法：以病人自身一側(cè)五指并擾的手 掌面積為1

2、%。,2、深度估計(jì)：即“三度四分法”（1）Ⅰ度燒傷：紅腫、灼痛、無水泡（2）淺Ⅱ度燒傷：有張力較大的水泡、劇痛、基底紅腫。（3）深Ⅱ度燒傷：有水泡，疼痛遲鈍，愈合后有輕度瘢痕。（4）Ⅲ度燒傷：無水泡，無痛覺，無觸覺，形成焦痂。注：在燒傷各度之間，往往是移行或混合存在，尤其是深Ⅱ度 和Ⅲ度之間，早期不易判定，通常傷后2—3日可明顯區(qū)別,3、燒傷嚴(yán)重性分度：輕度燒傷：Ⅱ度燒傷面積10%以下。中度燒傷：Ⅱ度燒傷面積11%

3、-30%， 或Ⅲ度燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積31%-50%； 或Ⅲ度燒傷面積11%-20%； 或Ⅱ度Ⅲ度燒傷面積雖不到百分比，但已發(fā) 生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上; 或Ⅲ度燒傷20%以上；

4、 或已有嚴(yán)重的并發(fā)癥。,4、吸入性損傷（呼吸道燒傷） 其致傷因素不單純是由于熱力，燃燒時(shí)的煙霧中含有大量的化學(xué)物質(zhì)（CO、氰化物等）→吸入肺泡→引起局部腐蝕或全身中毒→窒息或死亡。是燒傷救治中的難題！ 在相對(duì)封閉的場(chǎng)所死于吸入性窒息>燒傷。吸入性損傷的診斷：（1）燃燒現(xiàn)場(chǎng)密閉，（2）呼吸道刺激、咳痰、困難、肺部哮鳴音，（3）面、頸、口鼻有燒傷，聲音嘶啞。,二、病生和分期,燒傷后機(jī)體的主要反

5、應(yīng)性釋出： 1、應(yīng)激性激素（兒茶酸胺、皮質(zhì)激素） 2、炎性介質(zhì)（補(bǔ)體碎片、組胺、色胺） 3、花生四烯酸（前列腺素PG） 4、其它因素 血小板活性因子,大面積燒傷病程演變可分為四期：,（一）體液滲出期（休克期） 1. 速度：6—12小時(shí)內(nèi)最快，持續(xù)24—36小時(shí)，嚴(yán)重?zé)齻_(dá)48小時(shí)以上。 2. 表現(xiàn)：小面積的淺度燒傷，局部組織水腫，對(duì)有效循環(huán)血量無明顯影響；大面積（II、III度燒傷面積成人在15%，小兒在5%以上者

6、）燒傷，常導(dǎo)致循環(huán)血量下降，糾正不及時(shí)或不當(dāng)可出現(xiàn)休克。 3. 較大面積燒傷，防治休克是此期的關(guān)鍵。,（二）急性感染期 發(fā)生感染的主要原因： （1）皮膚、粘膜屏障功能受損，為細(xì)菌 入侵打開了門戶。 （2）機(jī)體免疫功能受抑，免疫球蛋白和 補(bǔ)體丟失或被消耗。 （3）機(jī)體抵抗力降低。 （4）易感性增加，早期組織缺血缺氧。,（三）創(chuàng)面修復(fù)期 1.無感染的淺II度和部分深I(lǐng)I度燒

7、 傷，可自愈。 2.III度和發(fā)生感染的深度II度燒傷， 不能自愈，創(chuàng)面大于3cm×3cm，常 需要植皮才能治愈。瘢痕較多，影 響功能和外觀。 3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)是此期的關(guān)鍵。,（四）康復(fù)期1.功能障礙。2.殘余創(chuàng)面。3.體溫調(diào)節(jié)能力下降。4.外觀瘢痕嚴(yán)重，需整形治療才 能恢復(fù)。,燒傷病程演變過程： 燒傷→創(chuàng)面感染→焦痂脫落→愈合,后果： 淺Ⅱ度：2周內(nèi)愈合，不留瘢痕，短期色

8、素 沉著。 深Ⅱ度：3-4周愈合，輕度瘢痕。 Ⅲ度傷：3-5周焦痂脫落，遺留瘢痕。,三.燒傷后的并發(fā)癥1、感染：創(chuàng)面感染→膿毒癥、毒血癥、敗血 癥等。2、休克：主要為低血容量性休克（傷后幾小 時(shí)內(nèi)發(fā)生）。3、重要器官病變：（1）急性腎功能衰竭（2）肺部炎癥（3）應(yīng)激性潰瘍、胃擴(kuò)張（4）心功能降低，搏出量減少

9、,四、燒傷的治療原則 消除燒傷原因 保護(hù)創(chuàng)面，鎮(zhèn)靜，止痛 抗休克，抗感染 預(yù)防和治療并發(fā)癥,（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1、迅速脫離火源：就地慢滾滅火2、冷水浸泡或冷敷：緩解疼痛，鎮(zhèn)靜，止痛3、吸入性燒傷：氣管切開，保持呼吸道通暢,（二）小面積燒傷的治療1、清創(chuàng):1%新潔爾滅消毒,水皰引流,保護(hù)創(chuàng)面2、創(chuàng)面的處理（2）暴露法：頭

10、面部燒傷可采用 目的：使創(chuàng)面迅速干燥,(2)包扎療法：四肢、軀干燒傷可采用包扎法（清創(chuàng)后→凡士林紗布或中藥油紗布一層→外加干紗布、棉墊→繃帶環(huán)繞包扎）要求： ①敷料面積足夠大 ②敷料具有良好的吸水性 ③敷料緊帖創(chuàng)面，不留死腔 ④四肢的功能位固定 ⑤注意觀察末梢循環(huán),（三）大面積燒傷的治療原則： 休克期-抗休克

11、感染期-抗感染 修復(fù)期-促使創(chuàng)面早日愈合,1、全身治療 鼓勵(lì)病人飲燒傷飲料：(100ml水+0.3mgNaCl+0.15NaHCO3+5mg苯巴比妥)2、全身性感染的防治：抗生素或清熱解毒中 藥、免疫增強(qiáng)療法(輸新鮮血漿等)3、營(yíng)養(yǎng)治療：調(diào)理飲食（胃腸營(yíng)養(yǎng)）4、鎮(zhèn)痛，安定劑5、器官并發(fā)癥的防治,（四）補(bǔ)液治療(防治低血容量休克)1、補(bǔ)液性質(zhì)(膠:晶=1:1)（1）燒傷面積50%

12、 膠體補(bǔ)給以全血或血漿為主（3）出現(xiàn)酸中毒或血紅蛋白尿時(shí) 應(yīng)補(bǔ)堿性溶液如5%NaHCO3,2、補(bǔ)液量 第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量在傷后8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入總量的1/2；其余的1/2在后第二個(gè)、第三個(gè)8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入。3、補(bǔ)液方法 （1）選擇良好的靜脈通道 （2）“先快后慢”、“先晶后膠”,（五）創(chuàng)面的處理1、原則 Ⅰ度創(chuàng)面：保持清潔，減輕疼痛 淺Ⅱ度創(chuàng)面：防止

13、感染，減輕疼痛 深Ⅱ度創(chuàng)面：防止感染，保存殘存上皮組織 Ⅲ度創(chuàng)面：防止感染，保持焦痂完整、干燥2、創(chuàng)面常用藥： 1%磺胺嘧啶銀,3、焦痂的處理燒傷2-4周,Ⅲ度傷焦痂開始自溶，此期易發(fā)生感染（1）早期一次切痂植皮，適用Ⅲ度20%。（3）蠶蝕脫痂逐塊植皮。（4）創(chuàng)面感染的處理→換藥加抗生素。 （5）瘢痕攣縮的防治→局部用藥加手術(shù)。,（六）敗血癥的防治要點(diǎn)注：感染是燒傷死亡的主要原因 1、

14、增強(qiáng)全身抗病能力 2、正確處理創(chuàng)面（防治敗血癥的關(guān)鍵） 3、合理使用抗生素 4、消毒與隔離得當(dāng),植 皮 刀,,,（七）植皮 1、小面積深度燒傷可自體植皮。 2、大面積深度燒傷自體皮源不足，可用大 塊異體或異種皮打孔加自體皮片嵌入。,第二節(jié) 電燒傷,一、全身性損傷(電擊傷) 皮膚損傷輕微，電流進(jìn)入體內(nèi)立即傳遍全身，主要引起心臟、血液動(dòng)

15、力學(xué)改變，可能出現(xiàn)心悸，眩暈，意識(shí)障礙，電休克，心跳呼吸驟?！，F(xiàn)場(chǎng)急救： 迅速脫離電源，實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。,二、局部損傷(電燒傷) 電流在其傳導(dǎo)路徑受阻的情況下，在組織中產(chǎn)生熱力，造成組織蛋白凝固、炭化、血栓形成，變質(zhì)，壞死。,(一)臨床表現(xiàn)和診斷1、電燒傷有“入口”（觸電部位）還有“出口”。 “入口”處通常有Ⅲ度燒傷，皮膚焦黃或炭化，有的可以形成裂口、洞穴，燒傷可深達(dá)肌、肌腱、骨。

16、 “出口”處一般也有Ⅲ度燒傷改變，但程度稍輕，個(gè)別的出口處病變不明顯。,2、電燒傷的深部損傷范圍均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過皮膚入口處，但早期難以確定。深部損傷廣泛的原因是電流通過皮膚后依次損傷皮下組織，肌肉、肌腱等，同時(shí)損傷血管壁致血栓形成，從而造成組織的缺血，壞死。,3、電燒傷后的壞死過程中，易發(fā)生感染， 深部濕性壞疽、膿毒血癥、氣性壞疽等。4、淺部壞死組織脫落后損傷的血管外露， 可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的反復(fù)出血。5、電燒

17、傷后還可引起尿量減少，尿中出現(xiàn) 蛋白、管型、紅血球等。,(二)治療1、臥床休息，密切觀察病情，暴露療法,清潔皮膚。2、傷后3-5日做第一次手術(shù)，切痂、切除壞死組 織，腫脹明顯者應(yīng)及時(shí)切開皮膚、筋膜充分減 壓，甚至考慮截肢。3、已感染的傷口要充分引流，予以濕敷，逐日剪除 壞死組織和焦痂，直至傷口生長(zhǎng)出肉芽而愈合或 進(jìn)行植皮修復(fù)。4、嚴(yán)重電燒傷的致殘率很高，臨床上多采用先進(jìn)的

18、 外科技術(shù)（帶血管游離皮瓣、血管移植等技術(shù)） 來進(jìn)行治療，大大的提高了療效。,第三節(jié) 化學(xué)燒傷概念：人體接觸強(qiáng)酸類、強(qiáng)堿類、磷等化學(xué) 物質(zhì)引起的燒傷，稱為化學(xué)燒傷。主要病理改變： 1、組織脫水，蛋白變質(zhì)； 2、產(chǎn)生高熱燒灼組織； 3、吸入體內(nèi)損害器官或引起中毒。,（一）酸燒傷1、硫酸、硝酸、鹽酸引起的燒傷急救:大量清水沖洗傷部，保持創(chuàng)面清潔干燥，

19、待其痂下愈合或切痂植皮。2、碳酸燒傷急救:用70%灑精清洗(因?yàn)樘妓岵恢苯尤苡谒?,（二）堿燒傷1、由氫氧化鈉、氫氧化鉀引起的燒傷急救：大量清水沖洗、浸泡(盡量洗出浸入組織的堿)，然后保持創(chuàng)面干燥，爭(zhēng)取及早去痂。2、生石灰（氫氧化鈣）電石燒傷(此類燒傷具有堿性和熱力兩種致傷因素)急救：(1)除去傷部的顆粒、粉末； (2)大量清水浸浴，流水沖淋； (3)呼吸困難者及早氣管切開。,（

20、三）磷燒傷 磷顆粒在體表自燃引起燒傷(燃燒時(shí)可引起白煙P2O5粉末并有蘭綠色火焰)暗中可見！急救：1、清水浸浴，持續(xù)沖淋； 2、撣凈傷部磷顆粒； 3、1%硫酸銅沖洗或濕敷。,第四節(jié) 冷傷,概念：冷傷是人體受低溫(潮濕)侵襲后發(fā)生的損傷。分類1、“非凍結(jié)性冷傷”：在0-10℃時(shí)低溫加潮濕條件下造成的冷傷：凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸漬足。2、“凍結(jié)性冷傷”：在0℃以下低溫所造成

21、的冷傷，凍結(jié)性冷傷可分為局部?jī)鰝腿韮鰝▋鼋?一、凍瘡 在一般的低溫(3-5℃)和潮濕環(huán)境中即可發(fā)生(常在不知不覺中發(fā)生),耳殼、手足常見。局部表現(xiàn)： 發(fā)紅、發(fā)紫、腫脹、發(fā)癢、刺痛、水泡、 糜爛、結(jié)痂。預(yù)防：多發(fā)季節(jié)注意保暖。治療：局部用藥（抗生素、激素）,二、局部?jī)鰝?在缺乏防寒措施情況下，耳、鼻、面部或肢體，受到冷凍作用下發(fā)生的，病變比凍瘡嚴(yán)重，可致殘。(一)病

22、理1、冷凍作用于局部→血管收縮→組織缺血→ 細(xì)胞內(nèi)形成冰晶→細(xì)胞變形→細(xì)胞壞死。 （重者A、V內(nèi)形成血栓→加重組織缺血）2、復(fù)溫→血管擴(kuò)張→血液郁積于血管內(nèi)(血栓)→滲出(介質(zhì))增加 →水腫↑→加重血管、組織損傷。,(二)臨床表現(xiàn) 傷部皮膚蒼白、冰冷、疼痛、麻木，復(fù)溫后傷部表現(xiàn)與燒傷相似。凍傷可分為四度：1、一度(傷及皮膚表層)皮膚蒼白→紅斑損害→紅腫發(fā)癢→刺痛與感覺異常 （一周后癥狀消失，表皮脫落

23、，不留瘢痕）2、二度凍傷(傷及皮膚真皮層) 局部紅腫、發(fā)癢、灼痛、早期水泡出現(xiàn)是其特征。 （2—3周后，如無感染，可痂下愈合，少有瘢痕。,3、三度凍傷(傷及皮膚全層及皮下組織) 皮膚蒼白→黑褐色，感覺消失 凍傷組織周圍出現(xiàn)血性水泡 壞死組織脫落后伴有創(chuàng)面、愈合慢留有瘢痕4、四度凍傷(傷及肌肉、骨骼等組織) 傷部感覺運(yùn)動(dòng)功能完全喪失、呈灰暗色。 （2—3周內(nèi)出現(xiàn)明顯的壞死分界線，一般為

24、 干性壞疽或轉(zhuǎn)為濕性壞疽，留有傷殘）,(三)預(yù)防 提倡“三防”(防寒、防濕、防靜)(四)治療 1、復(fù)溫（快速?gòu)?fù)溫） ①采用38-42℃溫水浸泡；5-7分鐘 ②勿用雪涂擦傷處 ③勿用火烤 ④傷肢抬高，固定,2、局部處理(一、二度凍傷) ①1‰新潔爾滅清洗傷處、敷料包扎 ②涂?jī)霪徃?③抽吸水泡內(nèi)滲液后包