icu呼吸管理

1、呼吸管理呼吸管理1氧療氧療氧療的作用糾正低氧血癥。氧療的作用糾正低氧血癥。ICUICU的病人在首次進行氧療時應給予高濃度的吸氧，隨后根的病人在首次進行氧療時應給予高濃度的吸氧，隨后根據(jù)氧飽和度及血氣分析監(jiān)測調(diào)整。很多時候通常過度強調(diào)了高濃度吸氧中樞呼吸驅(qū)動據(jù)氧飽和度及血氣分析監(jiān)測調(diào)整。很多時候通常過度強調(diào)了高濃度吸氧中樞呼吸驅(qū)動以及肺功能的不利影響，但作為以及肺功能的不利影響，但作為ICUICU醫(yī)師應當時刻記?。喝毖跻柔t(yī)師應當時刻記住

2、：缺氧要比CO2CO2蓄積更危險。對蓄積更危險。對于缺氧的病人，糾正氧債，防止心跳驟停要比預防氧中毒更為迫切。于缺氧的病人，糾正氧債，防止心跳驟停要比預防氧中毒更為迫切。面罩吸氧要比鼻導管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供面罩吸氧要比鼻導管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧濃度不恒定，最大可靠達氧，吸氧濃度不恒定，最大可靠達60%60%，接有儲氧袋時超過，接有儲氧袋時超過60%60%。

3、常用吸氧濃度計算公式：吸氧濃度常用吸氧濃度計算公式：吸氧濃度=氧流量氧流量421%421%這一公式并不準確，準確的計算公式是：吸氧濃度這一公式并不準確，準確的計算公式是：吸氧濃度=100%=100%氧濃度氧濃度21%21%（病人吸氣流速（病人吸氣流速氧流量）氧流量）病人吸氣流速病人吸氣流速100100由上可見越是呼吸急促其吸入氧濃度越低。由上可見越是呼吸急促其吸入氧濃度越低。2，機械通氣，機械通氣機械通氣治療的指征機械通氣治療的指征應用

4、通氣治療最主要的指征是病人的自主呼吸不足以維持生命，但呼吸系統(tǒng)障礙并非唯一的應用通氣治療最主要的指征是病人的自主呼吸不足以維持生命，但呼吸系統(tǒng)障礙并非唯一的適用指征，其他情況包括因治療需要對病人呼吸加以控制，預計病人可能出現(xiàn)其他系統(tǒng)功能適用指征，其他情況包括因治療需要對病人呼吸加以控制，預計病人可能出現(xiàn)其他系統(tǒng)功能障礙等。障礙等。（1）呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)指征）呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)指征——窒息窒息——急性肺損傷急性肺損傷——呼吸頻率呼吸頻率≥3

5、0≥30次分——呼吸下呼吸下PAO2≤55PAO2≤55mmHgmmHg——COPDCOPD——臨床惡化臨床惡化呼吸肌衰竭，意識障礙或昏迷，低血壓，呼吸過快或過慢。呼吸肌衰竭，意識障礙或昏迷，低血壓，呼吸過快或過慢。——血氣分析血氣分析持續(xù)低氧血癥，持續(xù)低氧血癥，PCO2PCO2急性升高急性升高≥50mmHg≥50mmHg伴pH≤7.25pH≤7.25——神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病——最大吸氣負壓最大吸氣負壓≤20cmH2O≤20cmH2

6、O——肺活量肺活量≤1L≤1L或≤預計值預計值30%30%（2）非呼吸系統(tǒng)指征）非呼吸系統(tǒng)指征——償還氧債償還氧債——支持心功能支持心功能——保護腦組織保護腦組織——維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定——治療和預防術(shù)后并發(fā)癥治療和預防術(shù)后并發(fā)癥（3）呼吸機初始條件設置）呼吸機初始條件設置1，呼吸方式：，呼吸方式：ACAC或SIMVSIMV，容積控制，容積控制2，潮氣量及呼吸頻率設置：無肺部疾病者，潮氣量及呼吸頻率設置：無肺部疾病者12mLkg

7、12mLkg，呼吸頻率，呼吸頻率1212次分，分，COPDCOPD病人病人10mLkg10mLkg，呼吸頻率，呼吸頻率1010次分，分，ARDSALIARDSALI病人病人6~8mLkg6~8mLkg潮氣量設置應使平臺壓潮氣量設置應使平臺壓≤30cmH2O≤30cmH2O或峰壓或峰壓≤35cmH2O≤35cmH2O，呼吸頻率，呼吸頻率1010次分。分。3，吸入氧濃度：，吸入氧濃度：100%100%4，PEEPPEEP：5cmH2O5cm

8、H2O5，吸氣觸發(fā)靈敏度：，吸氣觸發(fā)靈敏度：2cmH2O2cmH2O或5Lmin5Lmin66設定分鐘通氣量報警上下限為設定分鐘通氣量報警上下限為1L1L7，壓力報警上限為，壓力報警上限為40cmH2O40cmH2O以上參數(shù)為初始設置，亦適用于接收術(shù)后患者的呼吸機準備。開始使用呼吸機后以上參數(shù)為初始設置，亦適用于接收術(shù)后患者的呼吸機準備。開始使用呼吸機后15~2015~20分鐘查動分鐘查動脈血氣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)，脈血氣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整參

9、數(shù)，F(xiàn)iO2FiO2應盡可能低于應盡可能低于50%50%，而氧飽和度應維持在，而氧飽和度應維持在90%90%以上（先天性紫以上（先天性紫紺心臟病，重度紺心臟病，重度COPDCOPD患者可低于這一標準），患者可低于這一標準），PACO2PACO2＜50cmH2O50cmH2O，pH=7.32~7.48.ARDSpH=7.32~7.48.ARDS病人的病人的無論無論HMEHME還是熱加濕器均有可能導致并發(fā)癥或危險情況發(fā)生，這些情況包括：還是

10、熱加濕器均有可能導致并發(fā)癥或危險情況發(fā)生，這些情況包括：——呼吸道燙傷，當應用加熱導線時如放置不當，管道回路與熱加濕器不配時可能因短路或其呼吸道燙傷，當應用加熱導線時如放置不當，管道回路與熱加濕器不配時可能因短路或其他原因?qū)е虏∪俗苽驅(qū)Ч苋诨驅(qū)е虏∪俗苽驅(qū)Ч苋诨置谖锔山Y(jié)，阻塞分泌物干結(jié)，阻塞——由于分泌物阻塞導管導致的低通氣及由于分泌物阻塞導管導致的低通氣及或肺殘氣量增加或肺殘氣量增加——由于分泌物阻塞導管導致的呼吸功能

11、增加由于分泌物阻塞導管導致的呼吸功能增加——濕化設備導致的呼吸功能增加濕化設備導致的呼吸功能增加——因死腔增加可能導致的低通氣因死腔增加可能導致的低通氣——管道冷凝水誤入氣管內(nèi)管道冷凝水誤入氣管內(nèi)——當摘下呼吸機管道時，某些呼吸機可能產(chǎn)生極高的氣流，使管道中的冷凝水霧化，增加院當摘下呼吸機管道時，某些呼吸機可能產(chǎn)生極高的氣流，使管道中的冷凝水霧化，增加院內(nèi)感染危險內(nèi)感染危險——由于冷凝水存在導致的氣道壓力異常由于冷凝水存在導致的氣道壓力

12、異?！艿乐械睦淠畬е虏∪斯艿乐械睦淠畬е虏∪恕粑鼨C不同步以及呼吸機工作異常呼吸機不同步以及呼吸機工作異常——呼吸回路意外脫落時，呼吸回路意外脫落時，HMEHME的阻力作用可能導致低壓報警失敗的阻力作用可能導致低壓報警失敗9）感染控制）感染控制熱加濕器更換后嚴格消毒加水時注意清潔操作，濕化用水應無菌熱加濕器更換后嚴格消毒加水時注意清潔操作，濕化用水應無菌更換管道回路時不需要更換自動加水系統(tǒng)，但不能在病人內(nèi)間交叉使用更換管道回路

13、時不需要更換自動加水系統(tǒng)，但不能在病人內(nèi)間交叉使用管道中的冷凝水應視為污染物，嚴禁倒回入熱加濕器中管道中的冷凝水應視為污染物，嚴禁倒回入熱加濕器中（5）無創(chuàng)通氣）無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣應用逐漸廣泛，目前證實有效的包括無創(chuàng)通氣應用逐漸廣泛，目前證實有效的包括COPDCOPD和哮喘的急性惡化，慢性心衰竭失代償伴輕，和哮喘的急性惡化，慢性心衰竭失代償伴輕，中度肺水腫以及高血容量導致的肺水腫，尤其是在中度肺水腫以及高血容量導致的肺水腫，尤其是在COP

14、DCOPD急性惡化者有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣兩者總體預急性惡化者有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣兩者總體預后相當。但其他原因?qū)е碌募毙院粑ソ卟磺‘數(shù)臒o創(chuàng)通氣可能導致死亡率增加，因此不提倡后相當。但其他原因?qū)е碌募毙院粑ソ卟磺‘數(shù)臒o創(chuàng)通氣可能導致死亡率增加，因此不提倡對這類病人常規(guī)應用無創(chuàng)通氣，或在有經(jīng)驗的上級醫(yī)師指導下進行。對這類病人常規(guī)應用無創(chuàng)通氣，或在有經(jīng)驗的上級醫(yī)師指導下進行。1）指征指征二型呼吸衰竭二型呼吸衰竭——靜息下重度呼吸困難靜息下重度呼吸困難—

15、—呼吸頻率＞呼吸頻率＞2525次分——輔助肌參與呼吸輔助肌參與呼吸——急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒——清醒合作清醒合作一型呼吸衰竭一型呼吸衰竭——呼吸頻率＞呼吸頻率＞3030次分——PaP2FiO2PaP2FiO2＜200200——輔助肌參與呼吸或輔助肌參與呼吸或PaCO2PaCO2潴留潴留——清醒合作清醒合作2）禁忌癥禁忌癥——血流動力學或心電監(jiān)護不穩(wěn)定血流動力學或心電監(jiān)護不穩(wěn)定——有誤吸危險有誤吸危險——分泌物粘滯不能自行清除分