真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)

1、侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則中華內科雜志編輯委員會中華內科雜志編輯委員會近年來由于造血干細胞移植(HSCT)、實體器官移植的廣泛開展、高度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應用以及各種導管的體內介入、留置等，臨床上侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfectionsIPFI）的發(fā)病率明顯上升。IPFI也日益成為導致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危

2、重患者的死亡原因之一。IPFI的診斷標準與治療原則至今尚未統(tǒng)一。為了規(guī)范我國IPFI的診斷與治療，中國侵襲性肺部真菌感染工作組經反復討論，參照歐美國家的相關診斷與治療指南，結合中國國情，制定出我國IPFI的診斷標準和治療原則（草案），供國內同道在臨床實踐中借鑒。診斷標準診斷標準一、定義IPFI是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染，分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型。引起IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌（主要指

3、毛霉）和肺孢子菌等。IPFI的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學檢查和組織病理學四部分組成。臨床診斷IPFI時要充分結合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。診斷IPFI分確診、臨床診斷及擬診3個級別。二、確診IPFI至少符合1項宿主因素（附錄1），肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征（附錄2）及下列1項微生物學或組織病理學依據(jù)。1.霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴

4、有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽性時需結合臨床，要排除標本污染。表1IPFI的診斷標準宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診★▲臨床診斷擬診注：★原發(fā)性者無宿主因素，▲肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）2.酵母菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。3.肺孢子菌：

5、肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內小體。三、臨床診斷IPFI無發(fā)病時應注意保護環(huán)境（有條件時應入住層流室），及時處理漏水、溢水，濕式清潔病房，不用布飾家具與地毯，不布置花卉與觀賞植物。當院內有建筑物施工或患者離開保護性環(huán)境時，應佩戴高保護性口罩。一旦有IPFI發(fā)病時應加強監(jiān)測，評價和改進保護性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預防。2.靶向治療

6、：當艾滋病患者外周血CD4＜200μl或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時，應用復方磺胺甲唑(SMZTMP)預防肺孢子菌肺炎。推薦方案：口服SMZTMP2片(每片含SMZ400mg、TMP80mg)，1次／d。療程持續(xù)至外周血CD4＞200／μl后3個月。當外周血CD4＜50／μl時亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預防隱球菌病。對異體或自體HSCT受者，推薦口服SMZTMP2片，1次／d，預防性用藥。于移植前2～3周開始服藥，至植入后6個月；若持續(xù)接受免疫

7、抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預防用藥應予繼續(xù)。對實體器官移植受者，術后可用氟康唑100mg／d，或伊曲康唑口服液200mg／d，預防真菌感染，療程視病情而定。3.擬診治療：即通常所謂經驗性治療，應綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素選擇抗真菌藥物，參考附錄4。4.臨床診斷治療：亦稱先發(fā)治療(preemptivetherapy)。對在有宿主因素的患者開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測，包括每周2次胸部攝片或CT掃描或真菌培養(yǎng)，或真菌抗原檢測。如發(fā)現(xiàn)

8、陽性結果，按臨床診斷IPFI，立即開始抗真菌治療。藥物選擇參考所檢測到的真菌種類而定。5.確診治療：即靶向治療。針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。二、常見IPFI的抗真菌治療1.支氣管肺念珠菌?。喊啄钪榫腥緫梅颠颍瑓⒖疾∏閲乐爻潭却_定劑量。亦可選擇伊曲康唑、兩性霉素B(或含脂制劑)、卡泊芬凈(中國食品藥品監(jiān)督管理局尚未批準其用于念珠菌治療)、伏立康唑

9、。目前非白念珠菌對氟康唑的耐藥率有上升趨勢，實驗室在培養(yǎng)分離出念珠菌后應鑒定出菌種。各種念珠菌感染的推薦治療用藥參見表2。療程視治療反應而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥。2.侵襲性肺曲霉?。簜鹘y(tǒng)治療為兩性霉素B(或含脂制劑)。但目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。必要時可聯(lián)合2種不同類型的抗真菌藥物治療。3.肺隱球菌?。翰ド⑿头坞[球菌病或病變雖然局限，但宿主存在免疫損害時，推薦兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶或氟康唑治