糾結的真菌感染診斷

1、糾結的真菌感染診斷,聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科田鎖臣,,,關于指南,各種指南，魚龍混雜“指南”給臨床帶來的利弊影響，爭論不休，甚至有些人建議設定關于“指南”的指南總體來講，深奧專業(yè)或簡單易行，只要能正確對待，還是可以接受的真菌感染指南？,真菌感染的診斷,有各種專業(yè)的各種版本不同部位要求不一樣真菌感染的漢語診斷：擬診、臨床診斷、確診真菌感染的英語診斷： possible、propable、proven真菌感染診

2、斷的原意：可能的、很有可能的、被證明了的,為什么,真菌感染的四要素：高危人群、臨床表現(xiàn)、微生物學證據(jù)、組織病理具備一、二為possible，具備一、二、三為propable，同時具備是proven一、二、三都是不確定或不典型因素，而組織病理又難以得到，臨床上還要診斷，就產(chǎn)生了這種似是而非的詞語,帶來的問題,possible、propable都是主觀意愿的表達，給了臨床醫(yī)生充分想想的空間。理解力強或臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生接近真相的

3、可能性可能大些，這也僅僅是可能，沒有直接證據(jù)證明。,邏輯問題,很多研究：“針對擬診、或臨床診斷的治療，好于確診之后的治療，時間越晚效果越差”。邏輯性錯誤：哪種疾病只要診斷明確不是治療的越早越好呢？拿診斷明確的和診斷不明確的對比本身就有問題在擬診和所謂臨床診斷的患者中，又有多少不是的呢？,高危人群,免疫功能抑制還不能確定是否免疫功能抑制（大部分患者）,,,這些因素尚不足以構成免疫功能抑制，特別是導致某些特殊致病微生物感染（如真

4、菌）的宿主狀態(tài)。,結論：3分以上的患者是高危人群，要接受抗真菌治療，否則，不用呢？？,這說明，對于普通ICU患者而言，目前發(fā)現(xiàn)的所謂危險因素尚不足以準確可靠地篩查出深部真菌感染的高危人群。,,,,肺部真菌感染的診斷更是如此，尤其是念珠菌，研究結果往往不一致或完全相反，我們無所適從。,,,,,,,國內有病理證據(jù)的文獻結果,北京協(xié)和醫(yī)院：1953年—1993年3447例尸檢85例深部真菌感染，70%（60/85）肺部真菌感染霉菌（曲霉+

5、毛霉）85%，類酵母菌（念珠菌+隱球菌）15%中國人民解放軍總醫(yī)院：1954年—1991年2780例尸檢深部真菌感染75例曲霉53.49%，念珠菌33.27%，新型隱球菌6.98%，毛霉5.81%,杜斌等，中華醫(yī)學雜志，1996.曹木英等，北京醫(yī)學，1994,152例肺部真菌感染,單中心：PUMCH；回顧性研究2002年1月—2006年6月出院/死亡診斷“肺部真菌感染152例”Proven：38例曲霉15例（39.

6、5%），隱球菌13例（34.2%），毛霉4例（10.5%），其他霉菌4例（10.5%），念珠菌2例（5.3%）Propable：24例Possible：35例Colozination：55例,曹彬，等. 中華結核與呼吸雜志.2007年4月,微生物科限制痰念珠菌報告,美國Illinois大學微生物室2001年11月前，把呼吸道標本分離出的所有“酵母菌”報告給臨床之后，僅報告隱球菌和絲狀真菌病人住院時間、花費、不必要抗真菌治療顯

7、著下降（P<0.05）病人住院病死率不但沒有增加，反而有所下降（從18.7%將至14.3%，P=0.37）,Barenfanger J. J Clin Microbiology 2003,41(12):5645-5649,,肺念珠菌病是否真的少見？,中國肺部真菌感染多中心調查,多中心回顧性研究：共有10城市16家教學醫(yī)院參加調查對象：肺真菌病確診病例(474例)調查時間段：1998年1月—2007年12月研究實施時間：20

8、08年8月—2010年7月調查方法：網(wǎng)絡直報（網(wǎng)址：www.hap2008.com）,劉又寧，等. 中國1998年至2007年臨床確診的肺部真菌病患者的多中心回顧性調查.中華結核和呼吸雜志，2011:2（34）,86-90.,確診標準的依據(jù),EORTC/MSG：侵襲性真菌病國際共識：2008年Clin Infect Dis， 2008, 46:1813-1821 中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺真菌病診斷和治療專家共識：2007年中

9、華結核和呼吸雜志, 2007, 30:821-834.,EORTC/MSG--歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組/美國國立變態(tài)反應和感染病研究院真菌病研究組共識組,肺真菌病的致病原構成,肺真菌病的致病原變遷：構成比,肺念珠菌病為什么“罕見”？,基于尸檢的調查結果可能低估肺念珠菌病的發(fā)病率肺穿刺活檢9例纖支鏡活檢36例肺切除或胸腔鏡活檢9例尸檢0例血培養(yǎng)或胸腔積液培養(yǎng)陽性115例（其中7例同時有組織學依據(jù)）活檢比例

10、較低，如果僅以活檢結果作為確診依據(jù)，可能低估其發(fā)病率合并嚴重基礎疾病的患者較多，無法實施活檢82.7%合并慢性基礎疾病40.1%住ICU30.9%接受機械通氣治療30.2%留置中心靜脈插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管全因病死率37.7%臨床治療中藥物選擇相對容易，臨床醫(yī)生進行活檢的主動性差,,,,,,,1.推薦級別不高2.國產(chǎn)試劑盒可靠性3.影響因素,小結,一家之言，仁者見仁智者見智診斷不清，往往導致治