江西省護理文書書寫內(nèi)容與格式

1、附件：江西省護理文書書寫內(nèi)容與格式江西省護理文書書寫內(nèi)容與格式一、一、護理文理文書的組成主要包括體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、護理記錄單（含病重病危護理）、護理評估單、血糖監(jiān)測單、血液透析治療記錄單，在患者出院后歸檔。推薦使用患者導管意外危險因素評估單、患者跌倒墜床危險因素評估單等，醫(yī)療機構酌情歸檔。二、基本要求二、基本要求1、護理文書是病歷資料的組成部分，書寫應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。內(nèi)容應與其他病歷資料有機結合，避免重復和矛

2、盾。使用藍黑墨水或碳素墨水。2、使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學術語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點、線、圈。3、內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點符號正確，書寫者簽全名。4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原色雙橫線劃在錯字上，需修改的文字當時在雙橫線右側連續(xù)書寫，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時間及日需填寫月日（如03

3、26），其余只填寫日期，在一頁中遇到新的月份需填寫月日。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）后天數(shù)：自手術（分娩）次日開始計數(shù)，手術（分娩）當日為“0”次日為手術（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進行第2次手術，則在“后日數(shù)”欄內(nèi)填寫02，依此類推。（4）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。①體溫a.40℃－42℃之間的記錄：應當用黑色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出

4、院、轉院、死亡等。除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發(fā)生時間早的項目，然后在鄰近相應時間格內(nèi)填寫其他項目內(nèi)容。b.體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以○藍“⊙”表示）。c.每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。d.體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。e.物理降溫30分鐘后測量的體溫，無論降低或升高，以紅圈“○”