山東省護理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂版）

1、山東省護理文書書寫基本要求和格式山東省護理文書書寫基本要求和格式（20182018年修訂版）年修訂版）護理文書是護士在臨床護理過程中，記錄患者信息和為患者提供護理照護的紙質(zhì)或電子文件。一、基本要求一、基本要求（一）護理文書書寫要求1.清晰：護理文書書寫應字跡工整，清晰可辨。記錄的內(nèi)容簡明扼要。2.及時：為避免記憶錯誤或遺漏，應在事件發(fā)生后及時記錄，如果因各種原因未及時記錄，應由責任護士當班完成補記。3.有序：護理文書應當根據(jù)事件發(fā)生的時

2、間順序，進行客觀記錄。4.規(guī)范：護理文書記錄中應遵守以下書寫規(guī)范。（1）護理文書應由醫(yī)院注冊護士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，記錄人應為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。（2）上級護理人員有審查修改下級護理人員所書寫護理文書的責任，實習護士、試用期護士、進修護士書寫的護理文書，應由本醫(yī)院注冊護士審閱、修改、確認并共同簽名，形式如下：老師學生。（3）紙質(zhì)護理文書應按要求用藍黑或紅色鋼筆簽字筆書寫，不應使用鉛筆或可涂擦筆。（4）護理文書中的日期和時間應采用阿拉伯數(shù)

3、字，24小時制。（5）計量單位應采用中華人民共和國法定計量單位。（6）護理文書書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（7）護理文書記錄應使用規(guī)范醫(yī)學術語。中醫(yī)護理文書記錄內(nèi)容應突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)辨證施護。二、不同護理文書書寫要求二、不同護理文書書寫要求（一）體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、手術后天數(shù)、體溫、脈博、

4、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有條件的醫(yī)院亦可將疼痛評估結果記入體溫單。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。1.體溫單書寫的基本要求。（1）體溫單應以表格的形式呈現(xiàn)。（2）體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。（3）在體溫單40～42℃之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項

5、目。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（4）體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。（5）體溫單34℃以下各欄目，用藍黑或碳素墨水筆填寫。（6）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（7）手術當日寫0，次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天。如在14天內(nèi)又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例：第一