新舊版病歷書寫規(guī)范不同之處(2015版)

1、新舊版病歷書寫規(guī)范不同之處新舊版病歷書寫規(guī)范不同之處第一章第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷書寫的基本規(guī)則和要求增加：病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是……的行為。（特指是一種行為）增加：電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。“極端負(fù)責(zé)的精神”改為“認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神”。增加：計(jì)算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)…………規(guī)范（2010年衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范增加內(nèi)容）去除原第8條中“（搶救記錄）詳細(xì)記錄患者初

2、始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料”。眉欄項(xiàng)目增加“病區(qū)”患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員（增加內(nèi)容）或近親屬、關(guān)系人（增加內(nèi)容）簽字。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。（刪除原“詞素中的數(shù)字一律使用漢字，雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫”）增加：異常檢驗(yàn)或檢查結(jié)果應(yīng)用紅筆在報(bào)告單上方標(biāo)注。實(shí)施電子病歷后，能支持檢驗(yàn)或報(bào)告單滿頁打印者，可將檢驗(yàn)報(bào)告單分門別類按照報(bào)告時(shí)間順序滿頁打印。表格式病歷

3、條款增加“包括護(hù)理的各種表格”。第二章第二章病歷的格式與內(nèi)容病歷的格式與內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié)門（急）診病歷門（急）診病歷【門診初診】刪除：急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（詳細(xì)到時(shí)分）（2010年衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范中已明確要求所有時(shí)間記錄均應(yīng)詳細(xì)到時(shí)、分）患者在其他醫(yī)院所做的檢查，因注明醫(yī)院名稱和檢查日期，增加:檢查項(xiàng)目、報(bào)告單號、結(jié)果。刪除：急危重患者門急診記錄要求。增加：開具疾病診斷證明及休息證明應(yīng)記錄在病歷中。門診病歷、住院證可用藍(lán)黑墨水

4、、碳素墨水書寫（原為圓珠筆書寫）。主訴：主要癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù)時(shí)間。病史：增加伴隨癥狀、體征。初步診斷：需寫出本次就診的初步診斷（增加內(nèi)容）。如不能診斷明確，可寫“╳╳癥狀或體征原因待查”（增加內(nèi)容）。增加：法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。增加：收住院病人寫明收住院科室。第六節(jié)第六節(jié)日間病房病歷（新增加章節(jié)）日間病房病歷（新增加章節(jié)）第三章第三章各?？撇v書寫要求（略）各?？撇v書寫要求（略）第四章第四章中醫(yī)科病歷書寫要求中

5、醫(yī)科病歷書寫要求強(qiáng)調(diào)本章節(jié)制訂依據(jù)為2010年6月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》。增加定義：中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。增加：中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。明確中醫(yī)術(shù)語的使用依照的國家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》、《中醫(yī)病證分類與代碼》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)急癥診

6、療規(guī)范》、《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程》。明確中醫(yī)病案首頁按照新標(biāo)準(zhǔn)（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)【2011】54號）書寫。第一節(jié)第一節(jié)門診病歷門診病歷【體格檢查】增加：望、聞、問、切四診合參獲得的資料?！驹\療措施】增加：重要方劑書寫方式增加：非藥物療法（如針灸、推拿等）。增加：有創(chuàng)檢查簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄及患者和家屬的意見，必要時(shí)須有患者或家屬的簽字認(rèn)可。增加：疾病診斷休息證明在病歷中記錄。第二節(jié)第二節(jié)住院病歷住

7、院病歷【發(fā)病節(jié)氣】明確：如慢性疾病并無明顯急性發(fā)作，則記錄入院時(shí)發(fā)病節(jié)氣。【現(xiàn)病史】增加：結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。發(fā)病以來一般情況：增加簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。病史中增加【望、聞、切診】記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。刪除【辨病辯證依據(jù)】和【西醫(yī)診斷依據(jù)】第三節(jié)第三節(jié)入院記錄入院記錄變動情況同住院病歷。第四節(jié)第四節(jié)針灸?？撇v書寫要點(diǎn)（新增加章節(jié)）針灸?？撇v書寫要點(diǎn)（新增加章節(jié)）第五