健康險(xiǎn)核保與理賠考核大綱

1、健康險(xiǎn)核保與理賠考核大綱健康險(xiǎn)核保與理賠考核大綱課程名稱(chēng)：健康險(xiǎn)核保與理賠課程代碼：10560一、課程性質(zhì)和特點(diǎn)一、課程性質(zhì)和特點(diǎn)《健康險(xiǎn)核保與理賠》是醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的基礎(chǔ)課程，目的是為社會(huì)培養(yǎng)既有理論知識(shí)又有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的核保、理賠專(zhuān)業(yè)人才。通過(guò)對(duì)健康險(xiǎn)核保和理賠知識(shí)的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以熟悉健康險(xiǎn)核保、理賠流程以及健康險(xiǎn)的理賠原則和法律法規(guī)依據(jù)，掌握健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)以及控制風(fēng)險(xiǎn)的方法和管理手段，根據(jù)健康險(xiǎn)的特點(diǎn)靈活運(yùn)用所學(xué)的保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、金融、統(tǒng)

2、計(jì)、法律、會(huì)計(jì)知識(shí)處理核保理賠業(yè)務(wù)，對(duì)于從事健康險(xiǎn)核保、理賠工作以及相應(yīng)的核保、理賠管理工作將打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二、課程基本要求二、課程基本要求通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生：1）鞏固和加強(qiáng)健康險(xiǎn)理論知識(shí)，將所學(xué)理論與實(shí)際緊密聯(lián)系，掌握健康險(xiǎn)核保和理賠的工作環(huán)節(jié)及程序；掌握健康險(xiǎn)理賠過(guò)程的注意事項(xiàng)；了解健康保險(xiǎn)理賠管理的要點(diǎn)；2）了解國(guó)家有關(guān)健康險(xiǎn)的政策法規(guī)并能正確地運(yùn)用；3）熟悉和掌握健康險(xiǎn)的核保常識(shí)，能夠?qū)ΡｋU(xiǎn)人的健康狀況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，獨(dú)

3、立進(jìn)行對(duì)投保方資料的收集、調(diào)查工作；4）熟練掌握有關(guān)健康險(xiǎn)理賠的相關(guān)規(guī)定和法律原則，能夠獨(dú)立進(jìn)行理賠接案、立案、理算和調(diào)查工作；5）鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生的處理具體問(wèn)題的能力。三、本課程與相關(guān)課程的關(guān)系三、本課程與相關(guān)課程的關(guān)系（一）與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系本課程需要有保險(xiǎn)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、心理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、法學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、會(huì)計(jì)學(xué)、金融學(xué)等相關(guān)課程的初步知識(shí)；學(xué)生在學(xué)完上述專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課以后，在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下，有組織、有紀(jì)律、有計(jì)劃地深入到業(yè)務(wù)第一線(xiàn)，積極

4、參與健康險(xiǎn)的核保、理賠實(shí)踐活動(dòng)，全面系統(tǒng)地了解核保理賠的內(nèi)容，為今后工作和畢業(yè)設(shè)計(jì)打下良好的基礎(chǔ)。（二）與專(zhuān)業(yè)課的關(guān)系議；3、生存調(diào)查（1）了解生存調(diào)查的意義和目的，能夠獨(dú)立進(jìn)行生存調(diào)查工作；（2）掌握生存調(diào)查過(guò)程，能夠?qū)ν侗ＹY料的完備性、真實(shí)性進(jìn)行審核；（3）熟悉生存調(diào)查的范圍和內(nèi)容；能夠會(huì)同調(diào)查人員認(rèn)真研究客戶(hù)提供的資料，列出調(diào)查的重點(diǎn)和應(yīng)注意的問(wèn)題；（4）掌握生存調(diào)查的方法，能夠獨(dú)立完成直接調(diào)查和間接調(diào)查工作。掌握通過(guò)直接面見(jiàn)被保

5、險(xiǎn)人進(jìn)行直接調(diào)查，或通過(guò)對(duì)被保險(xiǎn)人的同事、鄰里、親朋好友、醫(yī)務(wù)人員及工商稅務(wù)人員進(jìn)行間接調(diào)查的方法；（5）掌握影響健康險(xiǎn)保險(xiǎn)需求的因素，能夠就被保險(xiǎn)人職業(yè)、收入、健康、婚姻狀況、投保人與被保險(xiǎn)人、受益人的關(guān)系狀況等綜合判斷被保險(xiǎn)人的真實(shí)財(cái)務(wù)狀況和合理的保險(xiǎn)需求；（6）了解財(cái)務(wù)問(wèn)卷包含的內(nèi)容，掌握利用財(cái)務(wù)問(wèn)卷分析投保人財(cái)務(wù)狀況的方法；（7）熟悉《生存調(diào)查報(bào)告》的內(nèi)容構(gòu)成，能獨(dú)立完成《生存調(diào)查報(bào)告》撰寫(xiě)工作。4、核保人員核保（1）熟悉核保員

6、核保的工作流程；（2）熟悉所需審核的投保資料構(gòu)成，保證投保單、代理人報(bào)告書(shū)、體檢報(bào)告書(shū)、補(bǔ)充告之、健康及疾病問(wèn)卷、職業(yè)及駕駛問(wèn)卷、既往病史及住院病歷、生存調(diào)查報(bào)告、高額件財(cái)務(wù)狀況報(bào)告書(shū)、同業(yè)資料等的完整性；（3）了解所需審核的風(fēng)險(xiǎn)因素種類(lèi)，能夠獨(dú)立完成對(duì)投保人風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估工作；（4）掌握會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)知識(shí)，能夠根據(jù)企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)表和個(gè)人職業(yè)分析被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)狀況，評(píng)估填報(bào)收入的合理性和可靠性；（5）了解醫(yī)學(xué)核保的內(nèi)容，掌握醫(yī)務(wù)查定的技術(shù)和操作方