產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)

1、產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)作者：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組單位：來源：中華婦產(chǎn)科雜志產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組已于2009年制定并發(fā)表了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》，對指導(dǎo)產(chǎn)后出血的臨床診治工作、降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。近年來，有關(guān)防治產(chǎn)后出血的

2、研究取得不少新的進(jìn)展，因此，有必要對該指南草案進(jìn)行修訂。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組組織專家進(jìn)行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，推出了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》。本指南在《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，主要參考WHO、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)、加拿大、美國和英國關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)的臨床經(jīng)驗，旨在規(guī)范和指導(dǎo)全國婦產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理。產(chǎn)后

3、出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素，見表1。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。產(chǎn)后出血的定義與診斷產(chǎn)后出血的定義與

4、診斷產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對值

5、對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡易計算方法為非孕期體質(zhì)量(kg)x7%(140%)，或非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。常用的估計出血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率／收縮壓(mmHg)，見表2；(4)血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降10gL，出血量為400~500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅

6、蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度150mlmin3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的預(yù)防（一）加強(qiáng)產(chǎn)前保健（一）加強(qiáng)產(chǎn)前保健表2休克指數(shù)與估計出血量休克指數(shù)與估計出血量休克指數(shù)估計出血量估計出血量(ml)占總血容量的占總血容量的百分比百分比(%)(%)0.90.9500201.01000201.51500

7、302.0≥2500≥502.2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1~3min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據(jù)）?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時選擇性使用（I級證據(jù)）。3.3.預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推

8、薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（I級證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時排空膀胱。產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血的處理一、一般處理一、一般處理在尋找出血原因的同時進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通

9、暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。二、針對產(chǎn)后出血原因的處理二、針對產(chǎn)后出血原因的處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進(jìn)行積極處理。（一）子宮收縮乏力的處理（一）子宮收縮乏力的處理1.1.子宮按摩或壓迫法：子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀

10、態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。2.2.應(yīng)用宮縮劑：應(yīng)用宮縮劑：(1)縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10~20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250mlh，約80mUmin。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1~6min)，故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應(yīng)用相對安全，但大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)；快速靜脈注射未稀

11、釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動過速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反應(yīng)，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。(2)卡貝縮宮素：使用方法同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2α衍生物（15甲基PGF2α），能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000μg