產(chǎn)后出血的預防與處理

1、產(chǎn)后出血的預防與處理,——凌萍,產(chǎn)后出血相關的新定義,產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量 ≥1000ml。嚴重產(chǎn)后出血：胎兒娩出24小時內(nèi)出血量≥1000ml。 難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑，持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術，介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。,產(chǎn)后出血原因,子宮收縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙,產(chǎn)后出血的原因及對應的高危因素,常用的估計出血量的

2、方法有：,稱重法或容積法；監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率／收縮壓(mm Hg)，血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降10 g/L， 出血量為400~500 ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150 ml/min;3 h內(nèi)出血量超過總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。,

3、休克指數(shù)與估計出血量,產(chǎn)后出血的預防,加強產(chǎn)前保健 產(chǎn)前積極治療基礎疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。積極處理第三產(chǎn)程 積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度，為常規(guī)推薦（I級證據(jù)）。,產(chǎn)后出血的處理,一般處理 在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上

4、級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。,針對產(chǎn)后出血原因的處理,病因治療是最根本的治療，檢查官縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進行積極處理。,（一）子宮收縮乏力的處理,1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓

5、，按摩時以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應配合應用宮縮劑。2.應用宮縮劑： (1)縮宮素 (2)卡貝縮宮素 (3)卡前列素氨丁三醇 (4)米索前列醇： (5)其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓以及麥角新堿等。3.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關，可考慮使用止血藥物。

6、推薦使用氨甲環(huán)酸，，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00 g靜脈滴注或靜脈注射，ld用量為0.75~ 2.00 g。,,4.手術治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術方法。 如合并凝血功能異常，除手術外，需補充凝血因子等。 (1)宮腔填塞術：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術中可選用水囊或紗條填塞。水囊或紗條放置24~48 h后取出，注意預防

7、感染。 (2)子宮壓迫縫合術：最常用的是B-Lynch縫合術， 適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。 (3)盆腔血管結扎術：包括子宮動脈結扎和髂內(nèi)動脈結扎，子宮血管結扎術適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。 (4)經(jīng)導管動脈

8、栓塞術(TAE)：此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。 (5)子宮切除術：適用于各種保守性治療方法無效者。,1：雙側子宮動脈上行支結扎；2：雙側子宮動脈下行支結扎；3：雙側卵巢子宮血管吻合支結扎 圖1子宮血管結扎術步驟示意圖,（二）產(chǎn)道損傷的處理,充分暴露手術視野，在良好

9、照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時注意恢復解剖結構，并應在超過裂傷頂端0.5 cm處開始縫合，必要時應用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（24~48 h后取出）。 1.  子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)

10、腹子宮還納術，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術。2.  子宮破裂：立即開腹行手術修補或行子宮切除術。,（三）胎盤因素的處理,胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。1.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術，并加用強效官縮劑。對于陰道分娩者術前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。2.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子

11、宮穿孔。3.胎盤植入：胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應在輸液和（或）輸血的前提下，進行介入治療或其他保守性手術治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應考慮及時行子宮切除術。4.兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結扎、壓迫縫合、子宮動

12、脈栓塞等無法有效止血，應早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對于有條件的醫(yī)院，也可采用預防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術，以減少術中出血。,（四）凝血功能障礙的處理,一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應迅速補充相應的凝血因子。 1.血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于(50~75)×l09/L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數(shù)在5

13、0×l09/L以上。 2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應用劑量為10~ 15 ml/kg。 3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15 U/kg。 4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~

14、6 g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）。 總之，補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。,產(chǎn)后出血的輸血治療,成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。應結合臨床實際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來

15、的相關不良后果。 1.紅細胞懸液：產(chǎn)后出血何時輸注紅細胞尚無統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風險、血紅蛋白水平等綜合考慮來決定是否輸注。一般情況下，血紅蛋白水平>100 g/L可不考慮輸注紅細胞，而血紅蛋白水平80 g/L。2.凝血因子：補充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。,,3．止血復蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復蘇(hemos

16、tatic resuscitation)強調(diào)在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結果），而限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過2 000 ml．膠體液不超過1500 ml），允許在控制性低壓的條件下進行復蘇。過早輸入大量的液體容易導致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的

17、水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。產(chǎn)科大量輸血在處理嚴重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(MTP)，按照國內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細胞：血漿：血小板以1:1:1的比例（如10 U紅細胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U機采血小板）輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應用rFⅦa。,產(chǎn)后出血的防治流程,產(chǎn)后出血的處理可分為預警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案。產(chǎn)后2h

18、出血量達到400 ml且出血尚未控制者為預警線，應迅速啟動一級急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量、向上級醫(yī)護人員求助、交叉配血，同時積極尋找出血原因并進行處理；如果繼續(xù)出血，應啟動相應的二、三級急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療，同時應抗休克治療，并求助麻醉科、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時，團體協(xié)作十分重要。如果缺乏嚴重產(chǎn)后出血的搶救條件，應盡早合理轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診條件包括：(1)產(chǎn)婦生命