徐瑩淋巴系統(tǒng)疾病康復(fù)

1、第五節(jié) 淋巴系統(tǒng)疾病,承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科徐瑩,一、急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎二、肢體淋巴水腫,,基本分類,（一）頭頸部的淋巴結(jié)：下頜下淋巴結(jié)，頸外側(cè)淺淋巴結(jié)，頸外側(cè)深淋巴結(jié)（二）上肢淋巴結(jié)：腋淋巴結(jié)（三）胸部的淋巴結(jié)：支氣管肺淋巴結(jié)，氣管支氣管淋巴結(jié)，氣管旁淋巴結(jié)（四）下肢的淋巴結(jié)：腹股溝淺淋巴結(jié)，腹股溝深淋巴結(jié)（五）盆部的淋巴結(jié)：髂外淋巴結(jié)，髂內(nèi)淋巴結(jié)，髂總淋巴結(jié)（六）腹部的淋巴結(jié)：腰淋巴結(jié)，腹腔淋巴結(jié)，腸系膜上淋巴

2、結(jié)，腸系膜下淋巴結(jié)局部淋巴結(jié)腫大，引流范圍存在病變。,,淋巴系統(tǒng)基本功能,淋巴系統(tǒng)是人體的重要防衛(wèi)體系，它與心血管系統(tǒng)密切相關(guān)。淋巴系統(tǒng)能制造白細(xì)胞和抗體，濾出病原體，參與免疫反應(yīng)，對(duì)于液體和養(yǎng)分在體內(nèi)的分配也有重要作用。人受傷以后組織會(huì)腫脹，要靠淋巴系統(tǒng)來排除積聚的液體，恢復(fù)正常的液體循環(huán)。,淋巴回流因素,1、新的淋巴不斷產(chǎn)生。2、淋巴管壁上的平滑肌收縮。3、淋巴管周圍血管搏動(dòng)。4、胸腔負(fù)壓5、淋巴周圍肌肉收縮。6、淋

3、巴管內(nèi)瓣膜。,急性淋巴管炎：急性淋巴管炎是致病菌從損傷的皮膚或黏膜侵入淋巴管所致的急性炎癥，常是傷口感染或組織化膿性炎癥的一種并發(fā)癥。致病菌：溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。頸部的淋巴結(jié)炎多源于口咽部的炎癥擴(kuò)散,如牙齦炎、扁桃體炎、腮腺炎、口腔炎等;足趾間的感染如足癬常是下肢淋巴結(jié)炎的誘因;上肢胸壁背部和臍以上腹壁的感染可引起腋下淋巴結(jié)炎;下肢臍以下腹壁會(huì)陰臀部的感染可發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)炎。主要病理改變：淋巴壁水腫、增厚，周圍組織充血水

4、腫、細(xì)胞侵潤(rùn)。淋巴結(jié)炎：細(xì)菌沿淋巴管擴(kuò)散侵入淋巴結(jié)。,一、急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎,丹毒（erysipelas）是一種累及真皮淺層淋巴管的感染，主要致病菌為A組β溶血性鏈球菌。誘發(fā)因素為手術(shù)傷口或鼻孔、外耳道、耳垂下方、肛門、陰莖和趾間的裂隙。皮膚的任何炎癥，尤其是有皸裂或潰瘍的炎癥為致病菌提供了侵入的途徑。輕度擦傷或搔抓、頭部以外損傷、不清潔的臍帶結(jié)扎、預(yù)防接種和慢性小腿潰瘍均可能導(dǎo)致此病。致病菌可潛伏于淋巴管內(nèi)，引起復(fù)發(fā)。,臨床表現(xiàn)

5、1．癥狀和體征 起病急原發(fā)感染病灶全身癥狀淋巴管腫脹、壓痛或發(fā)硬所屬淋巴結(jié)炎 2.輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞增加,康復(fù)評(píng)定 功能評(píng)定 1.生理功能評(píng)定（疼痛、運(yùn)動(dòng)）2.心理功能評(píng)定（焦慮抑郁）　結(jié)構(gòu)評(píng)定 周徑異常、評(píng)估有無肢體壞死和缺失、腫大淋巴結(jié)、超聲評(píng)估淋巴結(jié)大小、形態(tài)及血供活動(dòng)評(píng)定：日常生活活動(dòng)評(píng)定（ADL） 參與能力評(píng)定:健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）,,簡(jiǎn)式MPQ疼痛問卷量表（SF-

6、MPQ）,,,康復(fù)診斷,功能障礙生理功能障礙 疼痛和受累肢體運(yùn)動(dòng)功能受限心理功能障礙 焦慮結(jié)構(gòu)異?；贾[脹、周徑異常、觸及腫大淋巴結(jié)ADL能力 一般不受限 社會(huì)參與能力 一般不受限,功能障礙生理功能障礙 疼痛和受累肢體運(yùn)動(dòng)功能受限心理功能障礙 焦慮結(jié)構(gòu)異常患肢腫脹、周徑異常、觸及腫大淋巴結(jié)ADL能力 一般不受限 社會(huì)參與能力 一般不受限,康復(fù)治療,1．物理治療 急性淋巴管炎：控制感染、消

7、腫止痛（1）超短波/短波療法（2）微波療法,,（3）直流電藥物離子導(dǎo)入療法可選用5%～10%的黃連煎劑陽極導(dǎo)入，10%的硫酸鎂陽極導(dǎo)入。腫大淋巴結(jié)對(duì)置或并置，電流密度0.1～0.2mA/cm2，每次20～30分鐘，每天1次，共6～12次。（4）紫外線療法,,（5）激光療法氦-氖激光，患部，4～6mW，每次10～15分鐘，每天1次，5～10次。（6）磁療法采用旋磁法，雙磁頭作用于感染局部及腫大的淋巴結(jié)區(qū)，每次10～15分鐘

8、，每天1次，共6～12次。局部貼敷2～3片各0.1～0.15T的磁片，維持3～5天。,（1）超短波療法 患部對(duì)置法或并置法，無熱量至微熱量，10～15分鐘，每天1次，10～15次。,（2）微波療法輻射器照射患病部位，無熱量，10～15分鐘，每天１次，一般4～6次。,（3）紫外線療法 患部或沿受累淋巴管走行照射，包括周圍正常皮膚1～2厘米，Ⅰ°~Ⅱ°紅斑量開始，每次增加1～2MED ，1~2天照射1次，共3

9、~5次。,（4）可見光、TDP療法患部溫?zé)崃?0-20min/次每天一次10-15次適用于早期,2．心理治療 加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和生活關(guān)懷3．其他治療 主要是積極治療原發(fā)病灶，針對(duì)病情選用口服或靜脈注射抗菌藥物,（五）功能結(jié)局,一般良好,（六）健康教育,1．積極治療，控制原發(fā)病灶感染2．注意與腫瘤疾病的鑒別診斷,定義：淋巴水腫是由于先天性淋巴管發(fā)育不良或繼發(fā)性淋巴回流障礙引起的肢體腫脹,二、肢體淋巴水腫,,動(dòng)力-

10、-組織液和毛細(xì)淋巴管內(nèi)淋巴液之間的壓力差；淋巴管泵、外周骨骼肌的節(jié)律性收縮，相鄰動(dòng)脈的搏動(dòng)，外部物體對(duì)組織液的壓迫,分類,原發(fā)性淋巴水腫由淋巴管、淋巴結(jié)發(fā)育異常所致，病因不明。繼發(fā)性淋巴水腫常見病因有外科手術(shù)、放射治療、外傷、感染、絲蟲病等。,臨床表現(xiàn)肢體自遠(yuǎn)端向近側(cè)擴(kuò)展的慢性進(jìn)展性無痛性水腫常伴皮膚苔蘚狀或橘皮樣改變、皮溫升高，輕度皮損易出現(xiàn)難以愈合的潰瘍繼發(fā)感染可出現(xiàn)局部紅腫熱痛及全身感染癥狀疼痛嚴(yán)重水腫者，皮膚增厚

11、、表皮過度角化、皮下組織增生，大量纖維化造成肢體病變組織堅(jiān)硬，成為象皮腫,,分級(jí),康復(fù)評(píng)定 功能評(píng)定1.生理功能評(píng)定：疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍2.心理功能評(píng)定：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密頓抑郁量表（HAMD）,結(jié)構(gòu)評(píng)定,肢體腫脹評(píng)定（1）周長(zhǎng)測(cè)量法 用卷尺測(cè)量肢體不同點(diǎn)的周長(zhǎng)，雙側(cè)對(duì)比了解淋巴水腫的發(fā)生發(fā)展?fàn)顩r（2）水置換法 測(cè)量淋巴水腫的金標(biāo)準(zhǔn)，將肢體放入有一定量水的桶內(nèi)，根據(jù)水面高度變化推測(cè)肢體體積（3）

12、遠(yuǎn)紅外測(cè)量技術(shù) 利用遠(yuǎn)紅外技術(shù)識(shí)別肢體的體積,,淋巴管及淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)評(píng)定（1）淋巴管造影 間接法可以間接顯示淋巴管結(jié)構(gòu)狀況 直接法可以顯示淋巴管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，并通過動(dòng)態(tài)觀察，直 接反映淋巴管疾病導(dǎo)致的淋巴系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)改變（2）核磁共振成像 可任意方向成像、軟組織分辨率高、對(duì)液體及管道系統(tǒng)顯示較佳且無放射性,,（3）超聲檢查 主要用來判斷淋巴結(jié)腫大以及形態(tài)，有助于診斷和鑒別（4）淋巴核素顯像 顯示淋巴回流路徑，確

13、定淋巴回流情況，顯示淋巴管擴(kuò)張、迂曲、中斷、淤積、反流以及側(cè)支代償?shù)惹闆r,,ADL評(píng)定 直接觀察：包括運(yùn)動(dòng)、自理、交流、家務(wù)活動(dòng)和娛樂活動(dòng)等方面的能力。 改良巴氏指數(shù)評(píng)定表 功能獨(dú)立測(cè)量量表（FIM）社會(huì)參與評(píng)定 生活質(zhì)量評(píng)定：中文版健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）。 勞動(dòng)能力評(píng)定、職業(yè)評(píng)定,康復(fù)診斷,功能障礙 早期：一般沒有功能障礙 后期：后期由于肢體出現(xiàn)高蛋白水腫，皮膚局部容易誘發(fā)感染反復(fù)發(fā)

14、作 有的產(chǎn)生潰瘍、淋巴瘺，甚至出現(xiàn)象皮腫，導(dǎo)致受累肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙,心理功能障礙疾病后期出現(xiàn)腫脹、皮膚破潰甚至象皮腫時(shí)，病人可能出現(xiàn)不同程度心理問題。日常生活活動(dòng)受限肢體腫脹、運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)影響病人的日常生活能力。社會(huì)參與受限癥狀較輕時(shí)不影響病人社會(huì)活動(dòng)和功能疾病后期肢體腫脹明顯、皮膚破潰甚至象皮腫以及病人焦慮、抑郁情緒可導(dǎo)致就業(yè)及社會(huì)活動(dòng)能力受限,（四）康復(fù)治療,1．物理治療 （1）間歇?dú)鈮函煼?用套

15、筒式加壓裝置包裹患肢，自肢體遠(yuǎn)端向近端循序加壓，擠壓腫脹的肢體，促使水腫消退，再選擇合適的彈力襪、袖或彈力繃帶包扎肢體，保持?jǐn)D壓后水腫消退的療效,間歇?dú)鈮函煼?綜合消腫治療（CDT）,CDT,第一階段：①手法淋巴引流：先從肢體的近端非水腫部位開始，先近后遠(yuǎn)以離心方式按摩，逐漸過渡到肢端。②多層彈力繃帶加壓包扎③治療性康復(fù)鍛煉④皮膚護(hù)理⑤健康教育第二階段：用低張力繃帶包扎肢體的維持階段,,多層彈力繃帶治療,皮膚護(hù)理 維

16、持皮膚的干燥：使用保濕的乳液但避免使用含香味的保濕液； 避免感染、蚊蟲叮咬、避免燒傷； 保護(hù)手足：穿尺寸大小合適的鞋、戴合適的手套；烤箱用手套； 避免接觸到刺激性的清潔劑； 剪指甲要小心， 避免會(huì)升高核心體溫的熱??；,壓力治療,手術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期佩帶彈力套袖和套襪，盡可能根據(jù)肢體的尺寸定制，保持一定的壓力治療后用彈力繃帶包扎，夜間松開繃帶，抬高患肢,康復(fù)輔具 部分患者需要長(zhǎng)期使用壓力襪或壓力袖套,

17、,其他治療 日常保護(hù)：清水徹底清洗患部；防止皮膚損害；堅(jiān)持患肢運(yùn)動(dòng)和抬高以助回流；衣物和鞋保持寬松透氣。 藥物治療：包括治療高蛋白水腫的苯吡喃酮類、抗生素類、利尿劑及動(dòng)脈內(nèi)注射自體淋巴細(xì)胞等。 外科治療：促進(jìn)淋巴回流；重建淋巴回流通道；切除病變組織。,（五）功能結(jié)局,早期：功能活動(dòng)無明顯障礙后期：肢體的功能活動(dòng)明顯受到影響,（六）健康教育,1．及早控制感染性疾病 2．手術(shù)、放療、灼傷和腫瘤切除處理過程中要盡量 避