醫(yī)學信息學論文尤瑞玉-年會,icd-10國標庫的加碼

1、1,疾病分類標準字典庫 功能介紹及應(yīng)用誤區(qū),北京電力醫(yī)院尤瑞玉,2,內(nèi)容：,1、國家標準字典庫功能介紹 介紹標準字典庫 （結(jié)構(gòu)、字段、功能等）2 、國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū) 應(yīng)用中需注意的問題 （原庫與新庫對接、“00”使用、差異表使用等）,3,,我國使用國際疾病分類情況,1981年 正式成立北京世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心1993年 國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布

2、了疾病分類與代碼的中華人民共和國國家標準，將ICD-9 的分類標準等同于國家標準。,4,我國使用國際疾病分類情況,2001年11月 發(fā)布批準ICD-10為我國新的國家疾病分類標準，要求病案首頁中的診斷,統(tǒng)一使用國際疾病分類進行編碼。2012年 衛(wèi)生部出臺衛(wèi)生部疾病分類與代碼庫, 要求與2011年推出的新首頁同時使用。2013年 申請國家標準,5,我國使用國際疾病分類情況,目前分類使用系統(tǒng)：疾病：

3、 ICD-10 《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》 第10次修訂本第2版手術(shù)： ICD-9-CM-3《手術(shù)與操作》2011版,6,,國家標準字典庫功能介紹,結(jié)構(gòu)（框架） 衛(wèi)生部ICD-10字典庫結(jié)構(gòu)是根據(jù)ICD-10 第2版的結(jié)構(gòu)設(shè)計的 （總框架采取樹狀結(jié)構(gòu)）,7,國家標準字典庫功能介紹,ICD-10,22 章,261節(jié),2046 類目,9479 亞目,22214 6位數(shù)

4、擴展編碼,8,國家標準字典庫功能介紹,疾病分類與代碼范圍： 包含ICD-10的全部內(nèi)容及包括了衛(wèi)生部、CDC需要重點管理疾病.,9,國家標準字典庫功能介紹,疾病編碼范圍 A-R, U 明確的疾病 A00-Q99 不明確的癥狀 R00-R99 特殊目的的編碼 U00-U99 損傷中毒編碼范圍 S-T, V-Y 臨床表現(xiàn)

5、 S00-T98 外部原因 V01-Y98 非疾病編碼范圍 Z00-Z99 腫瘤形態(tài)學 M8000-M9989,10,包括了衛(wèi)生部、CDC重點管理疾病,,11,包括了衛(wèi)生部、CDC重點管理疾病,例如：臨床路徑 K85 急性胰腺炎 K85.001 特發(fā)性急性胰腺炎 輕癥 K85.002 特發(fā)性急性胰腺炎 重癥

6、 K85.101 膽汁型急性胰腺炎 輕癥 K85.102 膽汁型急性胰腺炎 重癥 K85.201 酒精性急性胰腺炎 輕癥 K85.202 酒精性急性胰腺炎 重癥 K85.301 藥物性急性胰腺炎 輕癥 K85.302 藥物性急性胰腺炎 重癥 ……,12,國家標準字典庫功能介紹,疾病分類與代碼適用： 適用于全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

7、與醫(yī)療保障機構(gòu)以及民政、公安等部門對疾病、傷殘、死亡等原因分類或管理時所需要的信息。 (包括:收集、整理、交換、分析),13,,國家標準字典庫功能介紹,本標準規(guī)范性引用文件 ICD-10 疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類 （第二版） ICD-O-3 國際腫瘤學分類 ICD-9-CM 國際疾病分類臨床修訂版本標準采用定義 疾病分類是將各種疾病按某些既定的原則歸入類目及系

8、統(tǒng)的方法。,14,,國家標準字典庫功能介紹,本標準采用符號 在某些疾病或其他診斷用語的代碼之后跟有劍號“?”或星號“*”。 劍號“?”——疾病的原因 星號“*”——疾病的臨床 統(tǒng)計：采用 “?” 例如：梅毒性角膜炎 A50.301? H19.2*,15,國家標準字典庫功能介紹,國家標準字典庫分類原則： 總則： 嚴格執(zhí)行國際疾病分類規(guī)則 1、六位數(shù)編碼名稱

9、（1）是分類名稱 具有一定的聚類特征，部位不分左右，不分上下，除非ICD本身有區(qū)別。,16,國家標準字典庫功能介紹,例如：腓骨骨折 左側(cè)腓骨骨折 右側(cè)腓骨骨折 例如：乳腺惡性腫瘤，上部 乳腺惡性腫瘤，下部 乳腺惡性腫瘤，內(nèi)側(cè) 乳腺惡性腫瘤，外側(cè),17,國家標準字典庫功能介紹,（2）兼顧臨床診斷名稱 大多數(shù)名稱可直接用于臨床診斷

10、 例如：尺神經(jīng)炎 穩(wěn)定型心絞痛 急性側(cè)壁心肌梗死（3）疾病別名需要各醫(yī)療機構(gòu)自己維護 例如：肝性腦病 肝性昏迷（別名）,18,國家標準字典庫功能介紹,2、六位數(shù)編碼管理規(guī)則： （1）亞目之后擴展兩位數(shù) （原則上按自然數(shù)順序排列） 例如：急性膽源型胰腺炎，輕癥 K85.101

11、K85.102,國家標準字典庫功能介紹,（2）只有類目無亞目的 編碼用”.x”填充 例如： 高血壓1級 I10.x01 高血壓2級 I10.x01,19,20,國家標準字典庫功能介紹,（2）關(guān)于擴展碼“00” 設(shè)計目的： 解決全國各類醫(yī)院（大、中、小綜合性醫(yī)院，各類專科醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等）使用疾病分類與代碼時，在沒有找到相應(yīng)具體條目

12、時有一個正確的歸屬。,21,國家標準字典庫功能介紹,“00”作用：1、統(tǒng)計歸類2、是醫(yī)院自行擴展疾病編碼3、完善疾病分類代碼庫 在一定的時間內(nèi)，各地在“00”中增加的疾病名稱進行審核整理，錯誤的在網(wǎng)上反饋，正確的將發(fā)生率高的疾病收入疾病分類與代碼內(nèi)。,22,國家標準字典庫功能介紹,“00”在國家標準字典庫設(shè)定規(guī)則 1、ICD-10所有亞目或類目（指無亞目類目）設(shè)定 例如：

13、 I10.x00 高血壓 I20.000 心絞痛 I20.100,23,國家標準字典庫功能介紹,2、關(guān)于共同使用的亞目設(shè)定方法： 例如：糖尿病 (E10-E14) 下列第四位數(shù)亞目用于類目E10-E14 .0 伴有昏迷 .1 伴有酮癥酸中毒 .2 伴有腎的并發(fā)癥 .3 伴有眼的并發(fā)癥 .4 伴有神經(jīng)的并發(fā)癥

14、 . . .,24,國家標準字典庫功能介紹,設(shè)定：E10.000 1型糖尿病伴有昏迷E10.100 1型糖尿病伴有酮癥酸毒E10.200↑ 1型糖尿病伴有腎的并癥E10.300↑ 1型糖尿病伴有眼的并發(fā)E10.400↑ 1型糖尿病伴有神經(jīng)的并發(fā)癥 . . .,25,國家標準字典庫功能介紹,設(shè)定：E11.000 2型糖尿病伴有昏迷E11.100 2型糖尿病伴有酮癥酸毒

15、E11.200↑ 2型糖尿病伴有腎的并癥E11.300↑ 2型糖尿病伴有眼的并發(fā)E11.400↑ 2型糖尿病伴有神經(jīng)的并發(fā)癥,26,國家標準字典庫功能介紹,3、20章?lián)p傷中毒外因 （1）有共同使用亞目 .X00 X — 代表四位 00 — 擴展碼 （2）不是共同使用亞目 在每個亞目后擴展 00,27,國家標準字典庫功能介紹,如：V01-V09行人在運輸事故中的損

16、傷 共用亞目： .0非交通事故； .1交通事故； .9未特指為交通或非交通事故 采用：編碼為V01.X00,28,國家標準字典庫功能介紹,例如： Y64 醫(yī)療或生物材料被污染 Y64.000 用于輸血或輸液的醫(yī)療或生物材料被污染 Y64.100 用于注射或免疫接種的醫(yī)療或生物材料被污染 Y64.800 任何其他形式的醫(yī)療或生物材料被污染 Y64.900

17、 未特指形式的醫(yī)療或生物材料被污染,29,國家標準字典庫功能介紹,“00” 名稱（是分類）規(guī)則： 原則上采用亞目或類目（類目下無亞目）標題名稱 I20.0 心絞痛 I20.000 心絞痛 E10.100 1型糖尿病伴有酮癥酸毒,30,國家標準字典庫功能介紹,對于殘余類目名稱 例如：A03.800 細菌性痢疾,其他 例如：A02.90

18、0 沙門菌感染,未特指“00”名稱一般不能作為臨床醫(yī)師診斷名稱 是對ICD-10的亞目的延伸，采用的是亞目標題的名稱。（分類名稱）,31,國家標準字典庫功能介紹,“00” 的使用范圍：國家標準字典庫無（不是六位數(shù)編碼細化, 注意分類軸心) 臨床診斷又分類此亞目或類目例如：M95.201 后天性頭部畸形 M95.202 后天性顱骨畸形 M95.203

19、 后天性額骨畸形 M95.204 后天性前額畸形 M95.205 后天性面部畸形 M95.206 后天性面骨畸形 后天性頦畸形 M95.20001,32,國家標準字典庫功能介紹,例如: A00.000 傷寒 A00.001 傷寒性肝炎 A00.002 傷寒性腦膜炎傷寒

20、可以產(chǎn)生不同部位的感染可以在 “00”擴展 A00.0001 傷寒性腎膿腫 A00.0002傷寒性膽囊炎 A00.0003 傷寒性腦膜炎 A00.0004 傷寒性心包炎,33,國家標準字典庫功能介紹,3、細目的使用規(guī)則 19章 ——必須使用 13章 ——不使用 20章 ——不使用 例如：閉合性脛

21、骨平臺骨折 S82.101 開放性脛骨上端骨折 S82.110 細目后擴展一位數(shù),34,國家標準字典庫功能介紹,4、星號編碼擴展規(guī)則 劍號“?” 擴展到六位 星號“*” 四位數(shù) 例如：2型糖尿病性腎病 E11.201+ N08.3*,35,,國家標準字典庫功能介紹,5、附加編碼規(guī)則 （1）形態(tài)編碼 采用五位數(shù)編碼管理

22、 方法：對每個形態(tài)編碼組織類型后擴展一位數(shù) 例如：癌 M80100/3 腺癌 M81400/3,36,國家標準字典庫功能介紹,(2) ICD-10明確規(guī)定只能為附加編碼擴展2位數(shù) 例如：綠膿桿菌感染 B96.501 (3) 損傷中毒外因 A:共同使用亞目只擴展碼“00” 表示方法： W10.X00 例如：

23、 從樓梯或臺階上跌落 W10.X00 在梯子上跌倒和跌落 W11.X00,37,國家標準字典庫功能介紹,B: 不是共同使用亞目，亞目只擴展“00” 例如：Y53 組織胺H2受體拮抗劑有害效應(yīng) Y53.000 特指抗酸藥和抗胃分泌藥有害效應(yīng) Y53.100 刺激性輕瀉劑有害效應(yīng) Y53.200

24、 鹽水和滲透性輕瀉劑有害效應(yīng) Y53.300 特指輕瀉劑有害效應(yīng) Y53.400 助消化藥有害效應(yīng) Y53.500 止瀉藥有害效應(yīng) Y53.600 催吐藥有害效應(yīng) Y53.700 特

25、指主要影響胃腸系統(tǒng)制劑有害效應(yīng) Y53.800 主要影響胃腸系統(tǒng)制劑有害效應(yīng) Y53.900,38,國家標準字典庫功能介紹,C:化學藥物制劑個別有擴展碼例如： 殺蟲劑故意自毒及暴露于該類物質(zhì) X68.900 敵敵畏故意自毒 X68.901 滅鼠劑故意自毒 X68.902 有機磷農(nóng)藥故意自毒 X6

26、8.903,39,,國家標準字典庫功能介紹,字段描述： 代碼庫包括主要3個字段 (1)主要編碼 (2)附加編碼 如：腫瘤形態(tài)學編碼 M81200/0 移行細胞乳頭狀瘤 補充分類編碼 B97.200 冠狀病毒感染 損傷中毒外因 (3)疾病名稱,40,國家標準字典庫功能介紹,功能： 3位數(shù)類目

27、表： 統(tǒng)計功能 4位數(shù)亞目表： 統(tǒng)計功能 6位數(shù)擴展碼表：檢索功能 1、 具有科研、交流、比較、管理的實際意義 2、 6位數(shù)擴展碼中”00”只有統(tǒng)計功能 3、 6位數(shù)擴展碼表不得隨意更改與增加,41,國家標準字典庫功能介紹,例如： N83 卵巢、輸卵管和闊韌帶的非炎性疾患 N83.5 卵巢、卵巢蒂和輸卵管的扭轉(zhuǎn) N83.500 卵巢、卵巢蒂和輸卵管的扭轉(zhuǎn) N83.501 卵巢蒂扭轉(zhuǎn)

28、 N83.502 卵巢扭轉(zhuǎn) N83.503 輸卵管扭轉(zhuǎn) N83.504 莫爾加尼囊狀附件扭轉(zhuǎn),42,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),注意的問題： 1、分類名稱誤認為臨床診斷名稱 2、轉(zhuǎn)換方式考慮不周 3、 “00”使用不恰當 4、忽略差異表的更新工作和其他相關(guān)信息 轉(zhuǎn)換,43,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),一、國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū) 醫(yī)師按疾病分類字典庫中名稱下診斷

29、 ICD-10分類學，不是診斷學。 國家標準字典庫名稱是分類名稱，不是診斷名稱,,44,,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),疾病分類工作中，有兩個既基礎(chǔ)而又影響廣泛的問題需要我們認識清楚。疾病命名與疾病分類內(nèi)在的關(guān)系 對國際疾病分類能否用于臨床研究和其他特別需求的資料的檢索國際疾病分類與疾病診斷名稱標準的關(guān)系 臨床醫(yī)師的診斷能否采用國際疾病分類中的疾病名稱問題,45,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),疾病命名

30、 是給疾病起一個特定的名稱，來區(qū)別于其他的疾病。疾病分類與疾病命名的關(guān)系： 分類的基礎(chǔ)是命名，沒有疾病的名稱也就無法分類。,46,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),疾病命名的列表 本身就是一份最詳細的分類表 一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應(yīng)一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也就是一個疾病命名表.,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),根據(jù)疾病分類與命名這種內(nèi)在的聯(lián)系,可以按照臨床研究或管理等特

31、殊需要而擴展。 國際疾病分類（ICD）可以滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索的各種要求。,47,48,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),例如：K85 急性胰腺炎 K85.0 特發(fā)性急性胰腺炎 K85.001 特發(fā)性急性胰腺炎 輕癥 K85.002 特發(fā)性急性胰腺炎 重癥 K85.101 膽汁型急性胰腺炎 輕癥 K85.102 膽汁型急性胰腺炎 重癥 K8

32、5.201 酒精性急性胰腺炎 輕癥 K85.202 酒精性急性胰腺炎 重癥 K85.301 藥物性急性胰腺炎 輕癥 K85.302 藥物性急性胰腺炎 重癥 ……,49,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),臨床診斷名稱與ICD-10分類名稱區(qū)別 (1)名稱表述方法不同,50,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),(2) 部位詳細準確要求不同,51,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū)

33、,醫(yī)師臨床診斷名稱特點： 1、部位詳細準確 第一腰椎結(jié)核、左肺上葉小細胞癌 2、固有的傳統(tǒng)寫法： 急性闌尾炎 闌尾穿孔 彌漫性腹膜炎 3、合并情況一般分別列出 膽結(jié)石 膽囊炎,52,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),分類名稱的特點 1、根據(jù)分類規(guī)則聚

34、類 腰椎結(jié)核、胸椎骨折等 2、合并一些緊密相關(guān)疾病和臨床表現(xiàn) 急性闌尾穿孔伴彌漫性腹膜炎 流感伴心肌炎 3、腫瘤分別表達部位與形態(tài)學 肺上葉惡性腫瘤 小細胞癌,53,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),,,,54,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),提示： 1、分類與命名有內(nèi)在關(guān)系，但相互是不能替代， 所以分類名稱

35、不能作為臨床診斷名稱。 2、國家標準字典庫兼顧臨床診斷名稱，大多數(shù) 名稱可直接用于臨床診斷，但有些是分類名 稱。,55,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),3、 衛(wèi)生部的疾病分類與代碼可以作為醫(yī)師臨床診斷字典庫的基礎(chǔ)，在這個基礎(chǔ)上根據(jù)需要修改診斷名稱，讓它符合臨床診斷名稱。同時分類人員需要對醫(yī)師的診斷做編碼對照。4、 疾病命名與疾病分類是有區(qū)別的,醫(yī)師的診 斷采用疾病的命名規(guī)則，也就是最詳細，最準確，最具體

36、的名稱。而疾病編碼是采用分類法 。 首頁中的診斷讓醫(yī)師直接在分類字庫選方法是錯誤,56,,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),二、字庫轉(zhuǎn)換 新舊庫的對接方法 首先思考： 疾病分類字典目前在醫(yī)院應(yīng)用狀況 采取方法： 1、替換 2、搭橋 3、轉(zhuǎn)換,57,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),分析：,58,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),轉(zhuǎn)化中一些問題： 1 、疾病診斷不

37、規(guī)范 一病多名 壞死性腸炎、急性出血性壞死性腸炎、急性出血性腸炎、出血性壞死性腸炎 分類過細 分類過粗,59,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),2 、其他信息的變更 應(yīng)用分三階段： 手工檢索 建立疾病、手術(shù)分類卡片。 建立計算機檢索系統(tǒng) 信息關(guān)聯(lián)（編碼與病人其他） 信息共享 通過醫(yī)院

38、HIS或其他系統(tǒng)達到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享形成 醫(yī)療管理部門需要信息匯總及相關(guān)數(shù)據(jù)的分析（疾病、手術(shù)、病人基本信息、費用信息、其他醫(yī)療信息等）,60,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),關(guān)于首頁其他相關(guān)信息的轉(zhuǎn)換 衛(wèi)生部2011版住院病案首頁中 新修訂了9項 增加了20項 刪除了15項 調(diào)整了5項,61,實際對應(yīng)關(guān)系表！,衛(wèi)生部1、配偶2、子3、女4、孫子、孫女、等5、父母6、

39、祖父母、外祖父母7、兄、弟、姐、妹8、其他,聯(lián)系人關(guān)系,,,,,62,實際對應(yīng)關(guān)系表！,衛(wèi)生部1、國家公務(wù)員2、專業(yè)技術(shù)人員3、職員4、企業(yè)管理人員5、工人6、農(nóng)民7、學生8、現(xiàn)役軍人9、自由職業(yè)者10、個體經(jīng)營者11、無業(yè)人員12、退（離）休人員13、其他,職業(yè),,,,,63,原有對應(yīng)表對應(yīng)關(guān)系表！,衛(wèi)生部1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4、貧

40、困救助；5、商業(yè)醫(yī)療保險；6、全公費；7、全自費；8、其他社會保險；9、其他,醫(yī)療付費方式,,,,,64,切口等級/愈合類別,1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,65,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),提示： 更換字典庫須謹慎必須結(jié)合本單位實際情況 相關(guān)信息轉(zhuǎn)化工作不可忽略 影響醫(yī)院

41、 1、資料完整性、連續(xù)性 2、管理上的混亂 3、造成無法彌補的損失,66,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),三、正確使用 “00”擴展碼 “00” 不是對六位數(shù)編碼的細化 例如 ：脛骨骨干骨折 S82.200 脛腓骨干骨折 S82.201 脛骨骨折 S82.202 脛腓骨骨折 S82.2,67,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū)

42、,需要細化的疾病編碼不屬于“00”范圍例如： 脛骨骨折 S82.202 左脛骨骨折 S82.20201 如果醫(yī)院需要體現(xiàn)疾病具體位置，可以在六位數(shù)后面加數(shù)字表示具體疾病的位置。上報數(shù)據(jù)時采用衛(wèi)生部六位數(shù)編碼 S82.20201,68,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),提示： 1、“00”使用不正確，造成統(tǒng)計上的錯誤 2、影響歸類,69,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),四、差異表

43、 標記 修改或刪除或添加等 來源 提供修改省市 主碼1.2版 修改后編碼 附碼1.2版 修改后編碼 主碼1.1版 修改前編碼 附碼1.1版 修改前編碼 疾病名稱1.2版 修改后疾病名稱 疾病名稱1.1版 修改前疾病名

44、稱 理由 如重復(fù)等,70,國家標準字典庫應(yīng)用誤區(qū),提示： 需要及時更新，尤其對刪除部分已經(jīng)發(fā)生數(shù)據(jù)的,因首先處理原數(shù)據(jù)再刪除。 例如: XXX數(shù)據(jù)需要刪除 首先清楚刪除的理由(如:重復(fù) 編碼錯誤 等) 再根據(jù)理由修改需要刪除數(shù)據(jù) 最后進行刪除,71,,國家標準字典庫,隨著醫(yī)療深化改革不斷發(fā)展，作為醫(yī)療行業(yè)中唯一深度使用國際標準ICD-10依賴程度更深