起搏器計時間期的意義

1、起搏器計時間期的意義,北京大學人民醫(yī)院張 萍,前言,,起搏器是患者心臟自身的特殊傳導系統(tǒng)發(fā)生嚴重障礙時的一種功能替代性植入裝置。,前言,為精確完成替代性功能，起搏器必需具有良好的自律性、傳導性、不應性此外，起搏器心律一定和患者自身心律同時存在，因此，必須具有與自主心律相濡以沫的功能，防止其他心電或非心電信號的干擾。起搏器精確功能的保障措施：起搏器時間間期,時間間期是一個相當煩人的問題！,主要內(nèi)容,一、起搏器的自律性間期二、起

2、搏器的傳導性間期三、起搏器的不應性間期(以DDD起搏器為例),起搏器自律性間期,,起搏器自律性間期,起搏器的自律性：1.定義：起搏器設定的基礎起搏頻率或下限頻率代表其自律性 一般情況下≥60ppm2.算式：起搏器的基礎頻率（或下限頻率）用起搏基礎間期表示起搏間期(ms)= 60,000ms/頻率3.類型：基礎起搏間期（下限頻率間期） 起搏逸搏間期,起搏器自律性間期,DDD起搏器的自律性間期

3、：,心室計時的DDD起搏器 起搏器從感知或起搏的心室事件開始計算下一次的心房脈沖發(fā)放的時間，目的保持心室節(jié)律的穩(wěn)定。,,VA間期=下限頻率間期/感知器介導間期-AV間期,起搏器自律性間期,,,心房計時的DDD起搏器 起搏器從感知或起搏的心房事件開始計算下一次的心房脈沖發(fā)放的時間。 心房逸搏間期=AA間期,,Base Rate 60 ppmMTR120 ppmAV200 msP

4、V150 msMin. PV 88 msPVARP250 ms,,（一）經(jīng)典AA計時對室早的反應模式 當出現(xiàn)室早時，心房逸搏間期（VA間期）=AA間期,,（一）改良的AA計時對室早的反應模式——保持心房間期的穩(wěn)定 心房逸搏間期（VA間期）=下限頻率間期/起搏器介導間期

5、 — 室早前一跳的AV（或AR間期）,心房與心室計時間期比較,臨床意義: 假設UR=130bpm(460ms) 無AVN下傳時,最大心室率=UR=130bpm 有AVN下傳時,如下傳的AV間期較PAV縮短30ms在心室計時狀態(tài)時如連續(xù)下傳則起搏心房率可達到140bpm(430ms),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,V-A = 280,AV = 180

6、,AV = 150,V-A = 280,,,,,,,,,,,A- A = 460 ms,A - A = 430 ms,V-V 時間間期,AV = 150,,,,V-V = 430 ms,,,,V-V = 430 ms,,,,,,,V-A = 280,,,,A - A = 430 ms,AV = 150,,,V-V = 430 ms,,,起搏器自律性間期,臨床意義: 假設UR=130bpm(460ms)

7、 無AVN下傳時,最大心室率=UR=130bpm 有AVN下傳時,如下傳的AV間期較PAV縮短30ms在A-A間期狀態(tài)時如連續(xù)下傳則起搏心房率仍然可維持130bpm(460ms),起搏器自律性間期,心房與心室計時間期比較,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AP VP

8、 AP VS AS VP AS VS VS AP VP,,,,,,AV間期安全起搏間期低限頻率間期心房逸搏間期心房不應期心室不應期上限頻率間期,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,,,,,,,,,延長,,縮短,,,

9、,,,,,,PVARP,,,,,PVARP,,,,PVARP,,,,,,,,PVARP,,,,,,,,,PVARP,,,,,PVARP,小 結(jié),起搏器不應性間期,,起搏器不應性間期,心臟不應性：1.定義：是指心臟發(fā)生一次興奮后，短時間內(nèi)不再有反應的特點，這一特征持續(xù)存在的時間稱為“不應期”2.意義：避免心臟持續(xù)興奮呈強直狀態(tài)，以保證心臟收縮和舒張的節(jié)律性。,心臟不應期1.絕對不應期：發(fā)生在心臟興奮后不應期的早期，此期心臟對任何刺

10、激均無反應2.相對不應期：心臟興奮性逐漸恢復，但需要高于興奮閾值的刺激才能引起反應,起搏器不應期1.空白期：在起搏或感知事件之后，對任何刺激信號或事件無反應2.警覺期：空白期之后，對刺激或事件可感知，無反應。,,,起搏器不應性間期,雙腔起搏器不應期,起搏器不應性間期,,,,,,,AP,VP,AP,,,,,,,,心室后心房不應期 (PVARB),,,,心房后心室空白期,心室后不應期,心房不應期（AV間期）,,VP,意義：避免在起

11、搏或感知后，自身激動或起搏信號以及干擾信號的影響,雙腔起搏器不應期1.心房不應期（AV間期） 空白期+警覺期空白期：不應期的最開始部分 -- 不能感知，范圍：50-100ms 意義：避免心房電極感知到自身的起搏脈沖或P波 （自身的或奪獲的）警覺期：可以感知，但不重整AV間期,起搏器不應性間期,,A,V,雙腔起搏器不應期1.心房不應期（AV間期） 空白期+警覺期空白期：不應期的最開

12、始部分 -- 不能感知，范圍：50-100ms 意義：避免心房電極感知到自身的起搏脈沖或P波 （自身的或奪獲的）警覺期：可以感知，但不重整AV間期,起搏器不應性間期,,,,,,,AP,VP,,,,,,,,,A,V,雙腔起搏器不應期2. 心室后心房不應期（PVARP） 心室后心房空白期(PVAB 220ms) +警覺期范圍：可程控意義：避免心房電極感知遠場的心室脈沖或R波，避

13、免感知逆?zhèn)鱌波觸發(fā)心室跟蹤，引發(fā)PMT,起搏器不應性間期,,A,V,肌電位引起PMT,PMT形成的條件,肌電位引起PMT,PMT形成的條件,雙腔起搏器不應期心房不應期（房室間期）心室后心房不應期（PVARP）,心室后心房 不應期 (PVARP),,,,AP,,,,,,,VP,,避免心房電極感知遠場R波或V脈沖、逆?zhèn)鱌波、提早P波觸發(fā)AV間期、心室快速跟蹤,心房不應期 ARP（房室間期 AVI）,,心房總不應期,,起搏器不應性間

14、期,雙腔起搏器不應期3. 心房后心室空白期：范圍：28ms，可程控意義：避免感知遠場的心房起搏脈沖（不會感知到發(fā)生在AV間期早期的室早，不會發(fā)生自身心房遠場感知）,起搏器不應性間期,,A,V,,雙腔起搏器不應期4.交叉感知窗：范圍：110ms意義：交叉感知窗感知到信號后，為避免對心室抑制產(chǎn)生長間期帶來的危害，于心房起搏后110ms發(fā)放心室脈沖表現(xiàn)：AV間期縮短至110ms ——心室安全起搏,起搏器不應性間期,,

15、,,,,,AP,VP,,,,,,,,,A,V,DDD 60 / 120,110 ms,落在心室不應期內(nèi),,,PVC,,心室波上有心室脈沖信號，與心房刺激信號間距為110ms,起搏器不應性間期,預防交叉感知方法,降低心房輸出（振幅和/或脈寬）--不易被心室電極感知降低（增加數(shù)值）心室靈敏度--不易感知遠場的微小信號設置雙極--不易感知遠場信號延長心房后心室空白期—使心房的刺激信號落在心室不應期,,,,AP,VP,,,,,,,

16、,,,,,,,起搏器不應性間期,雙腔起搏器不應期5.心室不應期：空白期+警覺期范圍：可程控意義：用來防止如 T 波感知之類的自抑制,起搏器不應性間期,,A,V,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AP VP AP VS AS VP

17、 AS VS VS AP VP,,,,,,AV間期安全起搏間期低限頻率間期心房逸搏間期心房不應期心室不應期上限頻率間期,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,,,,,,,,,延長,,縮短,,,,,,,,,PVARP,,,,,PVARP,,,,PVARP,,,,,,,,PVARP,,,,,,,,

18、,PVARP,,,,,PVARP,小 結(jié),起搏器傳導性間期,,起搏器的傳導性主要通過雙腔起搏器的傳導間期體現(xiàn)起搏器房室傳導的模式?jīng)Q定于 房室結(jié)自身傳導與起搏器傳導的競爭房室結(jié)優(yōu)勢： AP-VS，AS-VS 起搏器優(yōu)勢： AP-VP， AS-VP 模擬房室結(jié)的遞減性,,,起搏器傳導性間期,,,心臟房室間期范圍：120-200ms特點：遞減性表現(xiàn)：文氏傳導 2:1傳導 三度AVB,起搏器房室間期范

19、圍：可程控特點：通過不應期模擬表現(xiàn)：文氏傳導 2:1傳導 三度AVB,,起搏器傳導性間期,起搏的或感知的心房激動開始至起搏心室激動開始起搏房室間期(PAV)感知房室間期(SAV),,,起搏器房室間期（AV delay）：,,起搏器傳導性間期,1. 心房起搏，心室起搏 (AP/VP),雙腔起搏的四種形式,自身心房率慢于起搏器設定頻率--起搏P波自身PR間期長于起搏器設定AV間期--起搏QRS波,起搏器傳導

20、性間期,,,,,,,,,自身心房率慢于起搏器設定頻率--起搏P波自身PR間期短于起搏器設定AV間期--下傳QRS波,2. 心房起搏，心室感知 (AP/VS),雙腔起搏的四種形式,起搏器傳導性間期,,,,,3. 心房感知，心室起搏 (AS/ VP),自身心房率快于起搏器設定頻率--自身P波自身PR間期長于起搏器設定AV間期--起搏QRS波,雙腔起搏的四種形式,起搏器傳導性間期,4. 心房感知，心室感知 (AS/VS),自身心房率快于起

21、搏器設定頻率--自身P波自身PR間期短于起搏器設定AV間期--下傳QRS波,雙腔起搏的四種形式,起搏器傳導性間期,上限跟蹤頻率（UTR）——文氏點,起搏器按傳感器的指令發(fā)放脈沖的最短間期（最高頻率）,,下限頻率間期,,,,,上限頻率間期,1000 ms,500 ms,起搏器傳導性間期,文氏現(xiàn)象：TARP < PP間期 < UTR間期,,,,,,,,DDD 竇性頻率 = 109 bpm (550) LR = 60

22、bpm (1000) UTR = 100 bpm (600) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 ms,上限跟蹤頻率間期,下限頻率間期,,,PVARP,,,,AS,AS,AR,,,,,,,,,,TARP500ms,SAV,SAV,,PVARP,P 波阻滯,,TARP,,VP,VP,1000 ms,TARP<PP間期: 文氏,600 ms,,,PVARP,AS,,,

23、,,TARP500ms,SAV,,VP,起搏器傳導性間期,,,,DDD / 60 / 120 SAV = 120 ms PVARP = 300 ms,TARP=420ms,,,,480ms,文氏現(xiàn)象：TARP（420ms）<PP（480ms）<UTR（500ms）,起搏器傳導性間期,2:1 阻滯：,,TARP>PP: 2:1心室率將達不到UTR,,,,,,,,,,,,,,上限跟蹤頻率130bpm,下限頻率6

24、0bpm,,,,{,P 波阻滯2:1點,AS,AS,AR,AR,,AV,,PVARP,AV,,PVARP,TARP500ms,TARP500ms,,,,,,,,,,VP,VP,{,400 ms,P 波阻滯2:1點,450 ms,,竇性頻率 = 150 bpm (400 ms)PVARP = 300 ms SAV = 200 ms跟蹤的頻率 = 66 bpm (900 ms),1000ms,起搏器傳導性間期,TARP>PP

25、間期<UTR,2:1 阻滯,DDD / 60 / 120 / 310 SAV150ms TARP460ms PP 440ms UTR500ms,,,,,,,blocked,blocked,blocked,blocked,blocked,起搏器傳導性間期,,上限跟蹤頻率間期 > 心房總不應期--文氏現(xiàn)象,,,PVARP,AS,AS,AR,,,,,,,,,,,,,,,TARP500ms,SAV,PAV,,PVARP,S

26、AV,,PVARP,,TARP,TARP,,VP,VP,VP,AP,600 ms,上限跟蹤頻率間期 < 心房總不應期 -- 2:1 阻滯,起搏器傳導性間期,小 結(jié),小 結(jié),一、起搏器的自律性間期：基礎起搏間期心房起搏逸搏間期二、起搏器的不應性間期心房不應期：空白期+警覺期心室后心房不應期心房后心室空白期交叉感知窗心室不應期：空白期+警覺期三、起搏器的傳導性間期：文氏、2:1AV間期：PAV、SAV上限頻率