起搏器指南ppt課件

1、2013ESC起搏器與CRT治療指南,,,ACC/AHA/HRS《2008心臟節(jié)律異常器械治療指南》中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會《植入性心臟起搏治療》（2010年修訂版）2012 年 ACCF/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常器械治療共識2013 EHRA-ESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南,指南,起搏適應證分類EHRA-ESC,I類:根據病情狀況，有明確證據或專家們一致認為起搏治療對患者有益、有用或有效。 II類:根據

2、病情狀況，起搏治療給患者帶來的益處和效果證據不足或專家們的意見有分歧。IIa類: 證據/意見偏向有用/有效。IIb類: 證據/意見不能說明有用/有效。III類:根據病情狀況，專家們一致認為起搏治療無效，甚至某些情況下對患者有害，因此不需要/或不應該植入心臟起搏器,EHRA-ESC 臨床證據分類,內容介紹,A 常規(guī)適應證竇房結功能不良（sinus node dysfunction，SND）成人獲得性房

3、室傳導阻滯慢性雙束支和三分支阻滯心肌梗死急性期后患者的起搏治療兒童、青少年和先天性心臟?。ㄏ刃牟。┗颊叩钠鸩委烞 非常規(guī)適應證超敏性頸動脈竇綜合征和神經心源性暈厥患者的起搏治療快速性心律失常的起搏終止和預防起搏預防房顫肥厚型心肌?。℉CM）心臟移植后心力衰竭,起搏治療患者診療流程圖,,,緩慢心律失常+與之有關的癥狀,竇房結功能障礙完全和高度房室阻滯頸動脈竇暈厥,腦供血不足：頭暈、黑朦、暈厥周身供血不足：

4、疲乏、體力活動耐量降低、心衰,藥物導致SN或AVN功能障礙且必需用心臟抑制藥物,心臟起搏器治療指南,Ⅰ類記錄到癥狀性心動過緩的竇房結功能不全，包括因頻發(fā)竇性停搏導致臨床癥狀者。變時功能不全，有臨床癥狀者。藥物導致的癥狀性竇性心動過緩，該藥物為臨床治療所必需。 (以上適應癥證據水平均為C級),2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療

5、指南竇房結功能不全永久起搏建議,心臟變時性功能不全的定義當機體對血液的需要增加時，但心率不能滿足其需要。此時心臟只能通過增加每搏輸出量來增加心輸出量，只能滿足低水平的體力活動心臟變時功能不全的診斷運動時最大心率<80%最大心率估計值最大心率估計值 = 220 — 年齡運動時最大心率<120次/分 輕 <100次/分 重問題：極量運

6、動試驗的可行性 年齡、運動訓練、心肺疾病的影響,,Ⅱa類竇房結功能不全導致心率<40bpm，有典型的心動過緩相關癥狀但無心動過緩的明確證據。不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現或電生理檢查誘發(fā)竇房結功能異常Ⅱb類清醒時心率<40bpm, 癥狀輕微的患者。 (以上適應癥證據水平均為C級),2013年EHRA-E

7、SC心臟起搏器與再同步化治療指南竇房結功能不全永久起搏建議,Ⅲ類無癥狀的竇房結功能不全者。有心動過緩的疑似癥狀、但在癥狀發(fā)作時被明確證實無心動過緩的證據。因非必需治療藥物導致的癥狀性心動過緩。 (以上適應癥證據水平均為C級),2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南竇房結功能不全永久起搏建議,傳統(tǒng)分類分類和阻滯部位

8、分類 His束以上 His內或以下I 度AVB 66% 34%II 度AVBMobitz I型 73% 27%Mobitz II型 100%II

9、I 度AVB 14% 86% ◆ 高度房室傳導阻滯：3:1或3:1以上的II度AVB 和III度AVB,房室傳導阻滯,,,,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導阻滯者永久起搏器植入建議,Ⅰ類適應證任何解剖部位的三度和高度

10、AVB患者，出現心動過緩相關癥狀（包括心力衰竭）或推測有AVB引起的室性心律失常（證據：C） 任何解剖部位的三度和高度AVB患者，藥物治療（其他心律失?；蚣膊∷匦瑁┮鸬陌Y狀性心動過緩（證據：C） 任何阻滯部位的三度和高度AVB，竇律時無癥狀，證據顯示心臟停搏 ≥3.0s或逸搏心律 <40 bpm或逸搏節(jié)律點位于房室結以下者（證據：C,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室

11、傳導阻滯者永久起搏器植入建議,I類適應證任何解剖部位的三度和高度無癥狀的心房顫動（房顫）AVB患者，清醒狀態(tài)下出現≥1次至少5秒的間歇（證據：C） 房室交界區(qū)消融后出現的任何解剖部位的三度和高度AVB患者（證據：C） 心臟手術后出現的沒有希望恢復的任何解剖部位的三度和高度AVB患者（證據：C）,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導阻滯者永久起搏器植入建議,I類適應證無論是

12、否有癥狀的神經肌源性疾病伴隨的任何解剖部位的三度和高度AVB患者，如強直性肌營養(yǎng)不良、Kearns-Sayre綜合征、歐勃肌營養(yǎng)不良（Erb dystrophy）和腓骨肌萎縮癥（證據：B） 無論阻滯的類型和部位，癥狀性的二度Ⅱ型AVB患者（證據:B） 無癥狀的任何解剖部位的持續(xù)三度AVB患者，清醒狀態(tài)下平均心室率≥40次/分，如果存在心臟擴大或左心室功能障礙，或阻滯部位在房室結以下（證據：B）運動時出

13、現的二度或三度AVB，且沒有心肌缺血證據患者（證據：C）,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導阻滯者永久起搏器植入建議,Ⅱa 類適應證無癥狀且沒有心臟擴大的持續(xù)三度AVB患者，伴隨逸搏心率>40次/分（證據：C） 電生理檢查證實的希氏束內或以下的無癥狀二度AVB患者（證據：B） 伴隨血流動力學不穩(wěn)或類似起搏器綜合征癥狀的一度或二度AVB患者（證據：B） 無

14、癥狀的窄QRS的二度II型AVB患者。當出現寬QRS時，包括單純的右束支阻滯，則推薦升為I類適應證（證據：B）,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導阻滯者永久起搏器植入建議,Ⅱb 類適應證無論是否有癥狀，神經肌源性疾病伴隨任何程度的AVB（包括I度）患者，如強直性肌營養(yǎng)不良、歐勃肌營養(yǎng)不良和腓骨肌萎縮癥，因其AVB的進展不可預測（證據：B）藥物和/或藥物中毒引起AVB，當停藥后仍有可能再次發(fā)生A

15、VB者（證據：B）,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導阻滯者永久起搏器植入建議,Ⅲ類適應證無癥狀的一度AVB（證據：B） 希氏束上，或不知道是位于希氏束內或以下的無癥狀二度I型AVB患者（證據：C） 很有希望恢復且復發(fā)可能性不大的AVB患者（如藥物中毒、Lyme病或一過性迷走神經張力增加，或無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征低氧血癥期間發(fā)生者）（證據：B）,2013年EHRA-E

16、SC心臟起搏器與再同步化治療指南慢性雙束支和三分支阻滯患者永久起搏器植入建議,I類高度房室傳導阻滯或間歇性III度房室傳導阻滯。二度II型房室傳導阻滯。交替性束支傳導阻滯。III類無房室傳導阻滯或無癥狀的分支阻滯者。無癥狀的分支阻滯伴I度AVB者。,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南慢性雙束支和三分支阻滯患者永久起搏器植入建議,IIa類不能證明暈厥的發(fā)生是由于房室傳導阻滯引起，但排除了其他可能導致暈

17、厥的原因，特別是室速。電生理檢查時發(fā)現的HV間期明顯延長（≥100ms），無癥狀。電生理檢查發(fā)現的非生理性起搏誘導的His束部位以下的阻滯。,心肌梗死急性期后患者的起搏治療,I類適應證ST段抬高心肌梗死后發(fā)生希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)內的伴交替性束支傳導阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)內或之下發(fā)生的三度AVB患者（證據：B）房室結下短暫的高度或三度AVB患者，合并束支傳導阻滯。如果阻滯部位不明確，應行電生理檢查（證據：

18、B）持續(xù)的癥狀性二或三度AVB患者（證據：C）,心肌梗死急性期后患者的起搏治療,Ⅲ類適應證無室內傳導異常的短暫性房室傳導阻滯患者（證據：B）僅有左前分支阻滯的短暫性AVB患者（證據：B）無AVB的新發(fā)束支傳導阻滯或分支傳導阻滯（證據：B）合并束支傳導阻滯或分支傳導阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB患者（證據：B）,兒童、青少年和先天性心臟病的起搏治療,Ⅰ類適應證高度或三度AVB患者，伴隨癥狀性心動過緩、心室功能不良或低心排出量時（證

19、據：C）與年齡不相稱的心動過緩導致相關癥狀的SND患者。心動過緩定義隨患者年齡和預期心率變化（證據：B）預期不能恢復或持續(xù)時間至少7天的心臟手術后高度或三度AVB患者（證據：B）伴隨寬QRS波逸搏心律、復雜室早或心室功能不良的先天性三度AVB患者（證據：B）先天性三度AVB嬰兒患者，伴隨心室率<55次/分或心室率<70次/分合并先心病（證據：C）,兒童、青少年和先天性心臟病的起搏治療,Ⅲ類適應證術后一過性AVB，之

20、后恢復正常房室傳導且無癥狀的患者（證據：B）既往無一過性三度AVB的先心病術后患者，出現無癥狀的雙分支阻滯，無論是否合并一度AVB（證據：C）無癥狀的二度I型AVB患者（證據：C）無癥狀的竇性心動過緩患者，最長RR間期40次/分（證據：C）,I類竇房結功能障礙或房室傳導阻滯的肥厚型心肌病患者。IIb類藥物治療效果不佳的癥狀性肥厚型心肌病患者，伴隨明顯靜息或誘發(fā)的左心室流出道梗阻（證據：A） 當存在心臟性猝死危險因素時，應考

21、慮植入DDD-ICD，且適應證升為I類。III類無癥狀或藥物可控制癥狀的肥厚型心肌病患者。無明顯左室流出道梗阻的癥狀性肥厚型心肌病患者。,肥厚型心肌病患者永久起搏建議,I類由于頸動脈竇刺激和壓力反射誘發(fā)心室停搏>3秒引起的反復暈厥IIa類無明確頸動脈竇刺激事件（暈厥），但存在超敏性頸動脈竇心臟抑制反應心臟停搏≥3秒IIb類有明顯癥狀的神經心源性暈厥，記錄到的自發(fā)的或直立傾斜試驗過程中誘發(fā)的心動過緩III類頸動脈

22、竇刺激導致超敏心臟抑制反應，但無癥狀或癥狀不明確避免引起迷走亢進的活動和體位可有效預防的血管迷走神經暈厥,頸動脈竇超敏綜合征和神經心源性暈厥患者永久起搏器植入建議,2013年ERHA-ESC心臟再同步化治療指南,竇性心律患者心臟再同步化治療建議,指南建議 推薦級別 證據水平1.LBBB，QRS>150msHF伴EF«35% NY

23、HA II I AIII或急診Ⅳ級充分藥物治療基礎上2.LBBB， QRS120-150ms I B HF伴EF«35% NYHA II III或急診Ⅳ級充分藥物治療基礎上3.NO-LBBB

24、，QRS>150ms IIa B HF伴EF«35% NYHA II III或急診Ⅳ級充分藥物治療基礎上4. NO-LBBB QRS120-150ms IIb BHF伴EF«35% NYHA

25、 II III或急診Ⅳ級充分藥物治療基礎上5.HF，QRS<120ms III B,I類適應證變化-歐洲,變化1：仍然強調LBBB變化2：關注高度心室起搏依賴,,強調QRS時限≥150ms，特別是II級心功能強調LBBB納入輕度心功能不全患者強調高度心室起搏依賴伴EF降

26、低的CRT治療,CRT降低NYHA II級患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D患者QRS波越寬獲益越大,謝謝！,癥狀發(fā)作的持續(xù)性房顫消融房室結和藥物治療流程,心力衰竭NYHAIII-IV級和EF<35%,,,QRS≥120ms,QRS<120ms,,CRT,,,心室率控制好,心室率控制不好,,,不完全雙室起搏,,房室結消融,完全雙室起搏,,不行房室結消融,,不行房室結消融和不行CRT,房室結消融和CRT,,EF降

27、低 心室率控制不良任何QRS,,房室結消融和CRT,病竇和房室傳導阻滯起搏模式選擇流程,竇房結疾病,房室傳導阻滯,,,間歇性,持續(xù)性,,伴變時功能不良,無變時功能不良,,1.DDDR+AVM2.AAIR,,1.DDD+AVM2.AAI,,,1.DDD+AVM2.DDDR no AVM3.AAIR,間歇性,持續(xù)性,,SND,,,No SND,AF,1.DDDR2.DDD3.VVIR,1.DDD2.VDD3.VVIR,V