六產(chǎn)前保健

1、第六章,產(chǎn)前保健,首先了解以下幾個(gè)定義：,圍生醫(yī)學(xué)（圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）：是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學(xué)，對降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。圍生期：指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。這一段時(shí)期孕產(chǎn)婦要經(jīng)歷妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期3個(gè)階段，胎兒要經(jīng)歷受精、細(xì)胞分裂、繁殖、發(fā)育，直至出生開始獨(dú)立生活的過程。,圍生期的規(guī)定有4種：,圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產(chǎn)后

2、1周圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周（即胎兒體重≥500g或身長≥25cm）至產(chǎn)后4周圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周,第一節(jié) 孕婦監(jiān)護(hù)與管理,一、孕婦監(jiān)護(hù),（一）產(chǎn)前檢查的時(shí)間,應(yīng)從早孕開始于妊娠20~36周每4周檢查一次妊娠36周以后每周檢查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再行產(chǎn)前檢查9次。高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)。,（二）首次產(chǎn)前檢查,病史：年齡，職業(yè)，推

3、算預(yù)產(chǎn)期，月經(jīng)史及孕產(chǎn)史，既往史及手術(shù)史，本次妊娠過程，家族史，丈夫健康狀況全身檢查產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門指診,腹部檢查,視診觸診：宮高、腹圍 四步觸診聽診,骨盆測量有內(nèi)測量和外測量兩種,骨盆外測量髂棘間徑23~26cm髂嵴間徑25~28cm骶恥外徑18~20cm坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5~9.5cm出口后矢狀徑8~9cm恥骨弓角度90。,骨盆內(nèi)測量,對角徑：恥骨聯(lián)合下緣到骶岬上緣的距離，正常值為1

4、2.5~13cm坐骨棘間徑：兩坐骨棘間的距離，正常值為10cm坐骨切跡寬度：即骶棘韌帶寬度，能容3橫指（5.5~6cm）,,陰道檢查肛門指診：了解胎先露部、骶骨彎曲度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度、骶尾關(guān)節(jié)活動度繪制妊娠圖，觀察其動態(tài)變化，以及早發(fā)現(xiàn)孕婦和胎兒的異常情況,輔助檢查,除常規(guī)檢查血尿常規(guī)外，根據(jù)情況作下列檢查：有妊娠合并癥需進(jìn)行肝功能、血生化、電解質(zhì)、胸透、心電圖、肝炎抗體等檢查胎位、胎心不清者可行B超檢查對有死胎

5、、死產(chǎn)、畸胎史和患遺傳性疾病的孕婦，應(yīng)檢測AFP、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析,（三）復(fù)診產(chǎn)前檢查,了解前次檢查后有無特殊情況出現(xiàn)，檢查后予相應(yīng)治療測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常，復(fù)查尿蛋白復(fù)查胎位胎心，注意胎兒大小，必要時(shí)B超檢查孕婦健康宣教，預(yù)約下次復(fù)診日期,二、孕婦管理,根據(jù)衛(wèi)生部要求，國內(nèi)已實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理，推廣使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊，著重對高危妊娠（在孕期有某種并發(fā)癥、合并癥或致病因素可能危害孕婦、胎

6、兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者）進(jìn)行篩查、監(jiān)護(hù)和管理。1、實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理。2、使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊，以加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低“三率”（孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒出生率）。3、對高危妊娠進(jìn)行篩查、監(jiān)護(hù)和管理，提高高危妊娠的“三率”（高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率），是提高產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)鍵。,第二節(jié) 評估胎兒健康的技術(shù),一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù) 胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)，包括確定是

7、否為高危兒和胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)。,確定是否為高危兒,孕齡＜37或≥42周出生體重＜2500g大于孕齡兒出生后1分鐘內(nèi)Apgar評分≤3分產(chǎn)時(shí)感染高危產(chǎn)婦的新生兒手術(shù)產(chǎn)兒新生兒的兄姐有新生兒期死亡,胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù),妊娠早期：婦科檢查，超聲檢查，多普勒聽胎心妊娠中期：測量宮高、腹圍，監(jiān)測胎心及雙頂徑妊娠晚期：定期產(chǎn)前檢查了解胎兒大小，判定胎位、胎盤位置、胎盤成熟度，胎動計(jì)數(shù)，羊膜鏡檢查，胎兒心電圖監(jiān)測，電子監(jiān)測,胎心率

8、的監(jiān)測,胎心率監(jiān)測可記錄胎心率基線和胎心率一過性變化。胎心率基線正常為120~160次∕分，胎心率基線變異即基線擺動，包括擺動幅度和擺動頻率，振幅變動正常范圍為10~25bpm，擺動頻率正常為≥6次?；€擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)?；€變平，即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力喪失。胎心率一過性變化：指受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，持續(xù)十余秒或數(shù)十秒后又恢復(fù)到基線水平，是判斷胎兒安危

9、的重要指標(biāo)。,胎心率一過性變化,加速：指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間＞15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)。減速：指隨宮縮出現(xiàn)的短暫性胎心率減慢，分三類：早期減速：胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生，胎心率曲線最低點(diǎn)與宮縮曲線頂點(diǎn)相一致,子宮收縮后即恢復(fù)正常，下降幅度＜50bpm，恢復(fù)快，是宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一時(shí)減少的表現(xiàn)。變異減速：胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降幅度大，持續(xù)時(shí)間長短不一，恢復(fù)迅速，是因?yàn)閷m縮

10、時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。晚期減速：胎心率下降的起點(diǎn)常落后與宮縮曲線上升的起點(diǎn)，時(shí)間相差30~60秒，下降幅度＜ 50bpm， 恢復(fù)所需時(shí)間長，是胎兒缺氧的表現(xiàn),預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力,無應(yīng)激實(shí)驗(yàn)（NST）：在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激情況下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。一般認(rèn)為20分鐘內(nèi)至少有3次以上的胎動伴胎心率加速15bpm，持續(xù)時(shí)間15秒為正常，稱有反應(yīng)型。若胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時(shí)無胎心率加速為無反應(yīng)型。

11、縮宮素激惹實(shí)驗(yàn)（OCT）：又稱宮縮應(yīng)激實(shí)驗(yàn)（CST），原理為用縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化。若多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無胎心率增快，為OCT陽性，提示胎盤功能減退。若胎心率基線有變異或胎動后胎心率加快，無晚期減速，為OCT陰性，提示胎盤功能良好，一周內(nèi)無胎兒死亡的危險(xiǎn)。,胎兒生物物理監(jiān)測,是綜合胎心電子監(jiān)護(hù)及B超所示某些生理活動，包括胎兒呼吸運(yùn)動，胎動，肌張力，羊水量以判斷胎兒有無急慢性

12、缺氧的一種產(chǎn)前監(jiān)測方法。Manning評分法，10分提示無急慢性缺氧；8分，可能有急或慢性缺氧；6分，可疑有急慢性缺氧；4分，有急或慢性缺氧，2分有急性伴慢性缺氧；0分有急慢性缺氧,二、胎盤功能檢查,胎動尿E3：＞15mg為正常，10~15mg為警戒，＜10mg為危險(xiǎn)。E／C： ＞ 15為正常，10~15為警戒，＜10為危險(xiǎn)。血清人胎盤升乳素（HPL）：4~11mg ／ L，若＜4mg ／ L或突然降低50%，提示胎盤功能低下。

13、OCT，若NST無反應(yīng)型須作該檢查，檢查陽性提示胎盤功能減退。陰道脫落細(xì)胞檢查：舟狀細(xì)胞成堆，無表層細(xì)胞，嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)＜10%，致密核少者，為胎盤功能良好；舟狀細(xì)胞極少或消失，外底層細(xì)胞出現(xiàn)，＞10%，致密核多者，為胎盤功能減退。B超行胎兒生物物理監(jiān)測,三、胎兒成熟度檢查,正確推算預(yù)產(chǎn)期測量宮高及腹圍：胎兒體重=宮高*腹圍+200B超測胎頭雙頂徑＞8.5cm，提示胎兒成熟檢測羊水卵磷脂鞘磷脂比（L／S）﹥2，提示胎兒肺成熟

14、監(jiān)測羊水肌酐值，≥176.8ūmol／L提示胎兒腎成熟監(jiān)測羊水膽紅素類物質(zhì)，﹤0.02，提示胎兒肝成熟監(jiān)測羊水淀粉酶值，≥450U／L，提示胎兒唾液腺成熟監(jiān)測羊水含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率，達(dá)20%，提示胎兒皮膚成熟,四、胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷,妊娠早期取絨毛或中期（16~20周）抽取羊水進(jìn)行染色體核型分析。B超排除畸形兒，測定羊水中AFP診斷開放性神經(jīng)管缺陷畸形。抽羊水測定酶診斷胎兒代謝缺陷病。抽取孕婦外周血提取胎兒細(xì)胞