壓瘡的管理制度和護(hù)理措施

1、壓瘡的概念,壓瘡的最新定義——2007年美國國家壓瘡專家組（NPUAP)壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉、和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。,壓瘡管理制度,1、護(hù)理部將壓瘡質(zhì)控納入安全管理范圍進(jìn)行全面管理。2、成立壓瘡三級質(zhì)控管理體系，制定科學(xué)的壓瘡防治措施，負(fù)責(zé)對疑難傷口的會診與隨訪，完成院內(nèi)壓瘡護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控。3、各片區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)，對所轄片區(qū)的壓瘡高危病人進(jìn)行追蹤督查，負(fù)責(zé)對難免壓瘡的討論與

2、評定。,,4、病房護(hù)士長負(fù)責(zé)壓瘡質(zhì)量監(jiān)控，每天帶領(lǐng)護(hù)士檢查危重、昏迷、癱瘓患者及壓瘡高?；颊咂つw情況，根據(jù)病情制定相應(yīng)的護(hù)理措施，并保證措施落實。5、各科室有壓瘡質(zhì)控員，負(fù)責(zé)本科室壓瘡的管理，壓瘡報表的上報，檢查科室護(hù)理人員的壓瘡防治措施落實及壓瘡護(hù)理質(zhì)量。,,6、實施壓瘡會診制度，解決臨床壓瘡疑難護(hù)理問題。7、每季度召開壓瘡管理小組工作會議，進(jìn)行經(jīng)驗交流及階段性總結(jié)。,壓瘡易發(fā)人群,神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如昏迷、癱瘓者，自主活動能力喪

3、失，長期臥床，身體局部組織長期受壓。肥胖患者：過得的機(jī)體使承重部位的壓力增加。身體衰弱、營養(yǎng)不良患者：受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)。水腫患者：水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了對承重部位的壓力。疼痛患者：為避免疼痛而處于強迫體位，機(jī)體活動減少。石膏固定患者：翻身，活動受限。大小便失禁患者：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。發(fā)熱患者：體溫升高可致排汗增多，汗液可刺激皮膚。使用鎮(zhèn)靜藥患者：自主活動減少。,壓瘡的好發(fā)部位,多發(fā)生

4、于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處?！　⊙雠P位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。　　側(cè)臥位：好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。俯臥位：好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。   坐位：坐骨結(jié)節(jié),壓瘡護(hù)理會診制度,1、壓瘡護(hù)理會診人員由壓瘡護(hù)理質(zhì)控組成員組成。2、科室上報Braden評分≤12分申請會診的

5、壓瘡高度危險病人，院外帶入壓瘡難以愈合的壓瘡于24小時內(nèi)進(jìn)行護(hù)理會診，指導(dǎo)采取有效的護(hù)理措施。,,3、科室護(hù)士做好會診記錄，壓瘡質(zhì)控員或護(hù)士長每天查看患者皮膚情況及措施落實是否有效并記錄。4、片區(qū)護(hù)士長每3天至1周內(nèi)定時進(jìn)行追蹤措施落實以及制定的護(hù)理措施是否有效。5、壓瘡質(zhì)控員負(fù)責(zé)將會診結(jié)果記錄于會診單“會診意見落實情況欄”內(nèi)存檔。,壓瘡登記報告制度,1、新入院、轉(zhuǎn)入患者責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)壓瘡或壓瘡高度危險病人立即報告護(hù)士長或科室質(zhì)控人員

6、。2、入院時立即進(jìn)行評分，責(zé)任護(hù)士用Braden評分表準(zhǔn)確評估壓瘡高?；颊咂つw情況。≤18分做好防壓瘡標(biāo)識；15~18分需采取措施或病情變化時評估并記錄；13~14分應(yīng)建立翻身卡，每天評估并記錄；≤12分或醫(yī)囑開有防褥護(hù)理，應(yīng)建立翻身卡，每班評估皮膚情況并記錄。,,3、準(zhǔn)確填寫壓瘡危險因素評估表及壓瘡報告單，24小時內(nèi)上報護(hù)理部。4、片區(qū)護(hù)士長每3天至1周內(nèi)定時進(jìn)行追蹤措施落實以及制定的護(hù)理措施是否有效；壓瘡質(zhì)控員或護(hù)士長每天查看患

7、者皮膚情況及措施落實是否有效并記錄。,,5、壓瘡質(zhì)控員將皮膚管理和壓瘡預(yù)防治療知識及時培訓(xùn)科室護(hù)士，督促科室內(nèi)“壓瘡報表”的收集及上報工作，及時反饋臨床問題。,懷疑深層組織損傷,處理：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)。,Ⅰ期壓瘡：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。,Ⅰ期壓瘡：,處理：

8、解除壓力水膠體敷料覆蓋，避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織的修復(fù)。加強翻身。,Ⅱ期壓瘡,表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍。,處理：滲出少的創(chuàng)面：使用水膠體敷料。有水皰者先覆蓋透明貼，再用無菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體。表淺的潰瘍，根據(jù)滲液的量選擇薄或厚的泡沫敷料。加強翻身。,Ⅲ期壓瘡,全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不

9、太明確?？赡苡袧撔谢蚋]道。,處理：有針對性的選擇各種治療護(hù)理措施應(yīng)盡量保持局部清潔、以外科無菌換藥法處理瘡面，增加營養(yǎng)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合,Ⅳ期壓瘡,全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。,處理：清除壞死組織及異物，以外科無菌換藥法處理瘡面，減低感染機(jī)會。,難以分期的壓瘡,全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色、和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆

10、蓋。,處理：清除壞死的腐痂及壞死組織，以外科無菌換藥法處理瘡面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。,壓瘡的預(yù)防措施,預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì)致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實情況。,壓瘡的預(yù)防措施,1、避免局部組織長期受壓 1）、定時翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時

11、1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。2）、保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，、海綿墊等。 3）、使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時觀察局部情況及仔細(xì)聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。,壓瘡的

12、預(yù)防措施,2、避免摩擦力和剪切力作用 1）、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。 2）、協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。3）、患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。 4）、使用便盆時應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。,壓瘡的預(yù)防措施,3、避免局部潮濕等不良刺激 1）、

13、保持患者皮膚和床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。 2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。,壓瘡的預(yù)防措施,4、促進(jìn)局部血液循環(huán) 1）、對長期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。 2）、經(jīng)常檢查按摩受壓部位；蘸

14、少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩3-5分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。 3）、定期為患者溫水擦浴，全背按摩。,壓瘡的預(yù)防措施,5、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病 對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補充。,壓瘡健康指導(dǎo),向患者家屬介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，指

15、導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，是患者及家屬積極配合并參與活動。,1、有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施,①預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施流程：,②預(yù)防危重患者足跟壓瘡5步流程,③Braden計分表評分和結(jié)果處理操作流程,第一步：選擇對象：所有新入院或轉(zhuǎn)入患者、病情發(fā)生變化時,,第二步:使用Braden計分表評估計分,第三步:采用詢問、觀察和檢查方法現(xiàn)場評估,第四步:累計6項計分值，判斷壓瘡發(fā)生

16、的危險程度,15~16分為壓瘡發(fā)生低度危險（15~17）,13~14分為壓瘡發(fā)生中度危險,≤12分為壓瘡發(fā)生的高度危險,告知患者或家屬，按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理,告知患者或家屬，按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理,告知患者或家屬并簽名，填寫高危評估表，按指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理，上報傷口護(hù)理小組或護(hù)理部,,,,,,,,,④減壓裝置或減壓敷料選擇和使用,第一步：選擇對象：Braden計分≤12分、或臥床、或癱瘓、或坐輪椅、或病情危重、或意識不清、或手術(shù)需要制動時間≥2

17、4h患者,,第二步：選擇減壓裝置或敷料：根據(jù)現(xiàn)有或可有資源選擇減壓墊、床墊或（和）敷料,第三步：使用方法：按照說明書和相關(guān)操作流程正確使用,第四步：評價效果：對不同的減壓裝置使用一致性標(biāo)準(zhǔn)評價效果,全身使用減壓床墊者至少每4h翻身并檢查皮膚一次。無壓瘡或皮膚破潰為有效。無壓瘡或皮膚破潰為有效,局部使用減壓墊者至少每2h翻身瘡并檢查皮膚一次。無壓或皮膚破潰為有效無壓瘡或皮膚破潰為有效,局部使用減壓敷料者至少每2h翻身并檢查減壓敷料有無移位

18、和污染，每班檢查皮膚一次。無壓瘡或皮膚破潰為有效,第五步：如出現(xiàn)壓瘡及時處理：上報、分析原因、采取對策,如有壓瘡發(fā)現(xiàn)、及時報告病房護(hù)士長。護(hù)士長或骨干現(xiàn)場查檢,當(dāng)日上報醫(yī)院傷口護(hù)理小組,護(hù)士長召集相關(guān)護(hù)士，分析原因。制定對策，改進(jìn)措施，與經(jīng)治醫(yī)師溝通與傷口護(hù)理小組溝通,告知患者或家屬說明已經(jīng)采取的措施和修訂的計劃，取得配合分工合作,,,,,,,,,,,,⑤壓瘡發(fā)生危險或壓瘡發(fā)生報告流程,,,,現(xiàn)場查看組織會診定期檢查,Brade計≤

19、12分或已有壓瘡，當(dāng)日網(wǎng)上上報壓瘡干預(yù)指導(dǎo)組,當(dāng)日報告護(hù)士長，科護(hù)士長核查。當(dāng)日報告經(jīng)治醫(yī)師,24h內(nèi)報告護(hù)理部或傷口護(hù)理小組,⑥局部使用減壓敷料,⑦減壓敷料應(yīng)用評價和更換流程,第一步：評估所有敷料是否處于良好的功能狀態(tài),,,敷料無污染、無移位,,可連續(xù)使用7~10天再更換（根據(jù)敷料的材質(zhì)）,敷料污染、移位、卷邊，皮膚過敏發(fā)紅，甚至水皰出現(xiàn),敷料外層可見滲液，表明有傷口出現(xiàn)；滲液范圍擴(kuò)大，表明滲液增加,第二步：評估需要更換敷料指征,,

20、第三步：按照敷料使用操作流程更換，過敏者需要更換安全的產(chǎn)品,第四步：密切觀察使用過程中局部皮膚的變化和患者反應(yīng)，需要時隨時調(diào)整,,,,,,⑨術(shù)后預(yù)防患者發(fā)生壓瘡的護(hù)理流程,,患者回病房時除監(jiān)測生命體征外，與麻醉科護(hù)士交接皮膚完整性及有無壓紅并記錄、簽字,負(fù)責(zé)護(hù)士采用Braden計分表進(jìn)行評分,根據(jù)分值結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理,根據(jù)分值結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理,糖尿病、年齡≥70歲、肥胖或極度消瘦、特殊復(fù)雜手術(shù)（心肺手術(shù)、顱腦手術(shù)、器官移植手