非甾體類抗炎藥的藥理與臨床應(yīng)用

1、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)的藥理與臨床應(yīng)用,---廈門市第二醫(yī)院 卓雙塔 主任藥師,1,炎癥的定義 炎癥的局部和全身表現(xiàn)炎癥的原因炎癥的過程炎癥的基本病理變化,第一部分 炎 癥,具有血管系統(tǒng)的活體組織 對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng),炎癥的定義,病理學(xué) 第6版,,,血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié),,,炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應(yīng),1、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙,紅、熱→由于血管擴張，血流加快 腫→由于

2、充血、液體和細胞成分滲出 痛→滲出物壓迫，炎癥介質(zhì)引起 功能障礙→如關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)活動不靈,發(fā)熱、嗜睡、厭食 肌肉蛋白降解加速 末梢血白細胞增多,2、全身反應(yīng)：,物理因素：高溫、機械創(chuàng)傷、放射線化學(xué)因素：包括外源性和內(nèi)源性，如強酸，壞死組織的分解產(chǎn)物生物因素：細菌、病毒、寄生蟲組織壞死：新鮮梗死灶的邊緣出現(xiàn)的充血變態(tài)反應(yīng)：機體免疫反應(yīng)異常，造成組織損傷,炎癥的原因,炎癥過程的血管反應(yīng),炎癥過程的血管反應(yīng),炎癥

3、過程的血管反應(yīng),損傷因子直接和間接損傷機體的細胞和組織 機體通過炎癥充血和炎癥滲出反應(yīng)，以稀釋、殺傷和包圍損傷因子 同時，機體通過實質(zhì)和間質(zhì)細胞的再生使受損傷的組織得以修復(fù)和愈合,炎癥產(chǎn)生的過程,炎癥是損傷、抗損傷和修復(fù)三位一體的綜合過程,,,,,,,,,,,,炎癥的基本病理變化,抗損傷過程,損傷過程,充血滲出屬于,變質(zhì)屬于,,,變質(zhì)：炎癥局部組織發(fā)生變性、壞死 充血滲出：炎癥局部組織血管內(nèi)的液體、蛋白原和各種炎癥細胞通過血管壁進

4、入組織間隙、體腔、體表和粘膜的過程叫滲出 增生：包括實質(zhì)細胞和間質(zhì)細胞的增生,,,,修復(fù)過程,增生屬于,,,,,,,,NSAIDs的歷史回顧及分類NSAIDs的臨床藥理作用NSAIDs主要不良反應(yīng)及其機制NSAIDs的分類及主要藥物《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》中對NSAIDs的評價,第二部分 NSAIDs藥物,古希臘/羅馬：用柳樹皮浸出液治療炎癥、疼痛等病癥1763年：Edward Stone向英國皇家學(xué)會報告了

5、用柳皮粉醫(yī)治發(fā)燒1838年： 從柳樹皮種提取到水楊酸，1860年： 德國拜耳公司化學(xué)合成了水楊酸1875年： 首次將水楊酸鈉用于治療，這便是最早的一種NSAIDs1899年： 德國拜耳公司Felix Hoffman合成了乙酰水楊酸（阿司匹林）1949年： F D A批準了第一個開始使用NSAIDs名稱的保泰松1960年： NSAIDs紛紛面世，吲哚美辛、雙氯芬酸、萘普生、萘丁美酮1971年： John Vane等發(fā)現(xiàn)NSA

6、IDs抑制COX，使PGs產(chǎn)生減少。 丙酸類、苯乙酸類、昔康類NSAIDs相繼推出。1991年： Herschman等用分子克隆技術(shù)證實了COX有兩種同工酶1998年： 根據(jù)COX理論研制的首個昔布類特異性COX-2抑制劑誕生,NSAIDs的歷史回顧,全球 每天 約有3千萬人使用NSAIDs 美國 每年 就有7～10億張NSAIDs處方 中國 NSAIDs銷量僅次于抗感染藥

7、 ? 位居第二,NSAIDs的歷史回顧,NSAIDs 化學(xué)結(jié)構(gòu)分類,,水楊酸類阿斯匹林,苯胺類對乙酰氨基酚(泰諾林/百服寧)非那西林,有機酸類,吡唑酮類保泰松（瑞力芬）,吲哚類（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）,昔康類美洛昔康（莫比可）,丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林®),,,,,,,,,,昔布類羅非昔布(萬絡(luò))塞來昔布(西樂葆),NSAIDs,,NSA

8、IDs FDA 分類,,奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)美洛昔康(莫比可)吲哚美辛(消炎痛)。。。,,,,,羅非昔布 (萬絡(luò))塞來昔布 (西樂葆)依托考昔(安康信)帕瑞昔布 (特耐)。。。,NSAIDs,選擇性COX2 NSAIDs藥物,非選擇性NSAIDs藥物,,NSAIDs的歷史回顧及分類NSAIDs的臨床藥理作用NSAIDs主要不良反應(yīng)及其機制NSAIDs的分類及主要藥物《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范

9、化管理培訓(xùn)教材》中對NSAIDs的評價,目錄,什么是NSAIDs？,定義：一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、且多數(shù)還有較強的抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物名稱:解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（Antipyretic-Analgesic and Anti-inflammatory agents)非甾體類抗炎藥（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)機制：抑制體內(nèi)前列腺素（prostaglandin – PG)的生物合

10、成,NSAIDs的臨床藥理作用,NSAIDs作用機制COX基本概念前列腺素分類及作用NSAIDs臨床藥理解熱作用鎮(zhèn)痛作用抗炎作用,僅供內(nèi)部使用,18,磷脂,花生四烯酸AA,環(huán)氧(化)酶COX,白三烯LTs,PGI2,脂氧酶,參與過敏反應(yīng)白細胞趨化誘發(fā)炎癥通透性增加,,,,花生四烯酸的代謝途徑,,,磷脂酶A2,甾體激素,(-),,(-),非甾體抗炎藥,PGE2,PGF2,TXA2,,,,,誘發(fā)炎癥發(fā)熱、致痛擴張血

11、管保護胃粘膜,擴張血管促進水腫痛覺敏化,前列環(huán)素合成酶(血管內(nèi)皮),(血小板)血栓素合成酶,,,血小板聚集血管收縮,抑制血小板聚集抑制血管收縮炎性疼痛,PGD2,,,環(huán)氧酶（COX)COX是一個位于細胞膜上的糖蛋白，是前列腺素合成的重要的限速酶COX由兩個不同的基因所編碼，基因編碼的產(chǎn)物分別為COX-1和COX-2最近研究推測還存在其它的COX亞型,并猜想有7種COX同功酶存在，如COX-3可被對乙酰氨基酚選擇性抑制。

12、,NSAIDs的臨床藥理作用---環(huán)氧酶的作用分類,COX-2酶晶體結(jié)構(gòu)美麗的蝴蝶型蛋白,COX-1和COX-2,COX-1,COX-2,COX-2 抑制劑,Celebrex (Celecoxib),Aspirin,,Adapted from Kurumball et al, 1996,NSAIDs的臨床藥理作用---環(huán)氧酶的結(jié)構(gòu),吲哚類,,,疏水(通道),,在120位置的精氨酸(Arginine),,,COX-1,,COX-2

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腔小,腔大,523位有結(jié)構(gòu)較大的異亮氨酸(isoleucine)將親水的(側(cè)鏈)封閉,在120位置的精氨酸(Arginine),N-端,疏水(通道),523位有結(jié)構(gòu)較小的纈氨酸(valine)將親水的(側(cè)鏈)可以形成,N-端,C端活性片段,親水的(側(cè)鏈),C端活性片段,,,,,,COX-1與COX-2兩種環(huán)氧化酶的結(jié)構(gòu)特點,Kurumbail et al, Nature. 1996 De

14、c 19-26;384(6610):644-8.,由不同作用機制進而引發(fā)的藥理學(xué)作用,非選擇性NSAIDs同時結(jié)合COX-1與COX-2,,,,COX-1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,COX-2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,花生四烯酸,以鹽橋的形式,NSAIDs氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基與疏水(通道)結(jié)合,C端活性片段,C端活

15、性片段,NSAIDs氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基與疏水(通道)結(jié)合,N-端,N-端,NSAIDs的羧氨酸與120位精氨酸結(jié)合,NSAIDs的羧氨酸與120位精氨酸結(jié)合,,,,,,,花生四烯酸,,Kurumbail et al, Nature. 1996 Dec 19-26;384(6610):644-8.,選擇性COX-2抑制劑選擇性與COX-2結(jié)合,,,,COX-2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,Celecoxib親水的磺胺基與 側(cè)袋內(nèi)的513位精氨酸、90位組氨酸形成氫鍵,,Celecoxib結(jié)構(gòu)中的苯基與疏水的(通道)結(jié)合,,,Arg 120,,,化學(xué)結(jié)構(gòu)具有(親水端)可以和COX-2親水的 (側(cè)袋)結(jié)合,C端活性片段,N-端,親水的(側(cè)袋),花生四烯酸,,,,,Kurumbail et al, Nature. 1996 Dec 19-26;384(6610):644-8.,選擇性COX-2抑制劑與COX-1

17、結(jié)合很弱,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,COX-1,,,,,,,,化學(xué)結(jié)構(gòu)中較大的磺酰側(cè)鏈阻礙塞來昔布進入COX-1的通道,化學(xué)結(jié)構(gòu)沒有可以與120位精氨酸結(jié)合的羧基,C端活性片段,,,,Kurumbail et al, Nature. 1996 Dec 19-26;384(6610):644-8.,NSAIDs的臨床藥理作用--COX-1和COX-2的作用,,,正常組織,,炎癥組織,花生四烯酸,,前列腺素,

18、前列腺素,花生四烯酸,COX-2誘導(dǎo)型,發(fā)熱炎癥疼痛,血管擴張血小板聚集胃粘膜血流胃粘液分泌腎功能的調(diào)節(jié),COX-1結(jié)構(gòu)型,,選擇性COX-2抑制劑直擊疼痛炎癥,29,,,,,PGs,PGs,,,花生四烯酸,COX-1(結(jié)構(gòu)酶),COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生),ns-NSAIDs,GI保護作用血小板活性,疼痛炎癥發(fā)熱,選擇性COX-2抑制劑,選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2達到抗炎鎮(zhèn)痛的目的1,避免了抑制

19、COX-1而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。,徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》 2007:132,前列腺素的作用與分類,胃腸道抑制胃酸分泌擴張血管，增加流向粘膜的血流增加粘液和碳酸氫鹽的分泌腎臟影響腎血流量和腎小球濾過率抑制氯化物重吸收和抗利尿激素的作用，減少水鈉潴留血小板血栓素A2可刺激血小板聚集和血管收縮,前列腺素的“有害”及“有利”作用,炎癥作用擴張血管，增強血管的通透性促進炎性細胞向損傷部位移動影響T－細胞的發(fā)育加速骨的吸收

20、增加機體對疼痛的敏感性,“有益”作用,“有害”作用,NSAIDs的作用,解熱抑制致熱原產(chǎn)生PGE抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對IL-1的反應(yīng)重新設(shè)定體溫節(jié)作用（下丘腦）體溫調(diào)節(jié)機制發(fā)揮降低體溫的作用,NSAIDs的作用,鎮(zhèn)痛前列腺素(PGE2)使疼痛感受器致敏，分泌緩激肽使致敏的疼痛感受器恢復(fù)正常作用于外周疼痛處(與中樞性鎮(zhèn)痛劑不同)對于由炎癥引起的鈍痛、搏動痛更有效用于輕、中等度疼痛,NSAIDs的作用,抗炎抑制PGE2的生

21、成減輕癥狀，不能治因不能阻止病情發(fā)展或并發(fā)癥的出現(xiàn)對乙酰氨基酚（百服寧、泰諾林、必理通）基本無抗炎作用,NSAIDs的臨床藥理作用---解熱作用,細菌毒素病毒等,,粒細胞吞噬、處理,,產(chǎn)生、釋放,內(nèi)熱原,,CNSPG合成與釋放?,,體溫調(diào)定點?,,>370C,發(fā)熱,NSAIDs,,,,NSAIDs通過抑制PGE2的合成而減弱發(fā)熱反應(yīng)，而促使體溫恢復(fù)正常。,楊藻宸主編，醫(yī)用藥理學(xué). 人民衛(wèi)生出版社，2005.,NSAI

22、Ds的解熱應(yīng)用發(fā)熱是機體的防御反應(yīng)，也是診斷疾病的重要依據(jù)，對一般發(fā)熱患者不必急于使用；熱度過高和持續(xù)發(fā)熱可消耗體力，引起頭痛、失眠、譫妄、昏迷、小兒高熱易發(fā)生驚厥，嚴重者可危及生命，這時應(yīng)用NSAIDs可降低體溫，緩解高熱引起的并發(fā)癥；但NSAIDs只是對癥治療，因此仍應(yīng)著重病因治療。,NSAIDs的臨床藥理作用---解熱作用,楊藻宸主編，醫(yī)用藥理學(xué). 人民衛(wèi)生出版社，2005.,NSAIDs的臨床藥理作用---鎮(zhèn)痛作用,,

23、局部釋放,致痛物質(zhì)緩激肽、組胺、P物質(zhì)、PGE2等,,（+）,痛 覺感受器,,,,痛覺超敏,,疼痛,NSAIDs,,,,組織損傷局部炎癥,NSAIDs主要為外周鎮(zhèn)痛，抑制COX而抑制PG的合成。也有中樞鎮(zhèn)痛機制，PG可易化突出沖動的傳導(dǎo)，可減弱痛覺敏感性。,楊藻宸主編，醫(yī)用藥理學(xué). 人民衛(wèi)生出版社，2005.,NSAIDs的臨床藥理作用---鎮(zhèn)痛作用,Gottschalk and Smith, Am Fam Physician

24、2001,損傷,,,,,,,,,疼痛程度,10 8 6 4 2 0,,刺激強度,,正常疼痛反應(yīng),,,降低痛覺敏感性,NSAIDs的鎮(zhèn)痛應(yīng)用通常被認為輕中度鎮(zhèn)痛藥對術(shù)后疼痛及由炎癥引起的持續(xù)性鈍痛，如：頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等有良好的鎮(zhèn)痛效果對直接刺激感覺神經(jīng)末梢引起的尖銳刺痛和內(nèi)臟平滑肌絞痛無效1992年WHO推薦了癌痛治療的三階段治療方案，第一步是對輕、中度癌痛選用NSAIDs。,N

25、SAIDs的臨床藥理作用---鎮(zhèn)痛作用,NSAIDs的臨床藥理作用---抗炎作用,免疫和炎癥反應(yīng)由多種化學(xué)介質(zhì)調(diào)控－前列腺素、組胺、P物質(zhì)炎癥表現(xiàn)發(fā)紅疼痛發(fā)熱水腫喪失功能NSAIDs抑制前列腺素的合成，從而能緩解炎癥。,慢性期,NSAIDs的抗炎應(yīng)用免疫和炎癥反應(yīng)對人體組織具有保護作用，但有時可能對組織造成周期性、連續(xù)的、較大的損害－RA、OA；NSAIDs對控制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎的癥狀有療效。但在較嚴重情況

26、下，不能阻止疾病的發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生。,NSAIDs的臨床藥理作用---抗炎作用,NSAIDs的歷史回顧NSAIDs的臨床藥理作用NSAIDs主要不良反應(yīng)及其機制NSAIDs的分類及主要藥物《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》中對NSAIDs的評價,目錄,胃腸道損害心血管不良反應(yīng)腎損害肝損害變態(tài)反應(yīng)其他不良反應(yīng),,NSAIDs主要不良反應(yīng)及其機制,使用NSAID所致死亡與其它原因?qū)е滤劳龅谋容^,,Singh

27、G. and Ramey, 1998,在美國，每年因NSAIDs致死者超過20，000人,胃腸道損害上消化道損傷臨床表現(xiàn)：無癥狀消化不良腹痛潰瘍出血穿孔下消化道損傷臨床床表現(xiàn)：引起小腸出血蛋白丟失性腸病回腸吸收功能障礙結(jié)腸出血穿孔原有病變加重,出血相關(guān)的高危因素:高齡同時使用皮質(zhì)激素消化性潰瘍病史大劑量使用NSAIDs胃腸道功能低下同時使用抗凝劑、喝酒等,,,,NSAID所致胃十二指腸潰瘍的發(fā)

28、病率,Geis, et al, J Rheumatol 18 (suppl 28): 11-14, 1991.,機制：主要是抑制前列腺素（PG）的合成PG的減少破壞了粘膜正常的防護機制，使粘膜易受到胃液的傷害而產(chǎn)生潰瘍；PG對血小板的聚集的抑制作用可能促發(fā)了既存潰瘍的出血；PG的減少導(dǎo)致流向粘膜細胞的血流量下降；NSAIDs是一類弱酸性藥物,在迅速擴散入胃粘膜細胞后, 是細胞膜通透性的改變，使K+、Na+進入胃液內(nèi)，而H＋則

29、逆向擴散入粘膜內(nèi)，直接損傷粘膜。,,預(yù)防措施：同時應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或胃粘膜保護劑如奧美拉唑、硫糖鋁等；選用不良反應(yīng)小的NSAIDs，可以用腸溶制劑代替常規(guī)制劑；應(yīng)用選擇性抑制環(huán)氧化酶－2（COX-2）的NSAIDs。,心血管不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)：心絞痛、冠狀動脈病變、心肌梗塞、暈厥、充血性心衰、心室顫動、肺栓塞、 腦血管意外、外周壞疽、血栓性靜脈炎、脈管炎、深靜脈血栓。2005年4月7日FDA發(fā)表聲明：

30、 心血管風(fēng)險是NSAIDs的共有的問題,NSAIDs的總體CV事件發(fā)生率并不高,Sven Trelle,et al.BMJ 2011;342(7789):c7086,554/117,218,377/115,770,312/115,773,676/114,118,1091/116,334,各終點事件發(fā)生率/患者人年(%),總體CV事件發(fā)生率不足1%！,納入31項研究，共計心肌梗死事件554例，卒中事件377例，心血管源性死亡

31、事件312例，任何原因死亡事件676例，APTC復(fù)合終點事件1091例。,所有CV事件,3.腎損害臨床表現(xiàn)：急性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等，布洛芬、萘普生可致腎病綜合征，酮洛芬可致膜性腎病，吲哚美辛可致腎衰和水腫。,臨床使用注意合并腎臟危險因素的患者應(yīng)慎用或不用此類藥物；患有腎臟疾病充血性心力衰竭使用利尿劑使用劑量不易過大，應(yīng)個體化用藥； 用藥過程中要監(jiān)測腎功能，發(fā)現(xiàn)肌酐清除率下降則立即停止

32、用藥。,- 高齡- 高血壓等,,4.肝損害應(yīng)用NSAIDs時，轉(zhuǎn)氨酶升高較常見，極少出現(xiàn)嚴重肝損傷，但是有些藥物要特別關(guān)注。,長期或大劑量服用對乙酰氨基酚，可導(dǎo)致嚴重肝臟損害，尤以肝壞死常見。機制：對乙酰氨基酚經(jīng)肝臟內(nèi)細胞色素P450氧化酶代謝產(chǎn)生過量活性代謝產(chǎn)物N－乙酰－對苯醌亞胺所致。2009年12月4日，F(xiàn)DA再次發(fā)出警告：扶他林凝膠治療關(guān)節(jié)炎可能引發(fā)肝臟損傷；所有含有雙氯芬酸鈉的藥物，都有可能導(dǎo)致嚴重的肝臟反應(yīng)（肝壞死

33、、黃疸和肝功能衰竭），癥狀多會在治療后1個月出現(xiàn)（引自FDA官方網(wǎng)站）。,5.變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)：皮疹、蕁麻疹、瘙癢、剝脫性皮炎、光敏等皮膚反應(yīng)，也可見血管神經(jīng)性水腫、粘膜水腫和哮喘。 哮喘癥狀：以阿司匹林較多見，一般在用藥后20min內(nèi)出現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)，甚至窒息死亡。其發(fā)生原因阻止PG擴張支氣管平滑肌的作用有關(guān)。,6.其他不良反應(yīng)抑制血小板聚集，使出血時間延長，但只有阿司匹林引起不可逆反應(yīng)；阿司匹林、氨基比

34、林、對氨基水楊酸可致粒細胞減少；NSAIDs致血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的機制尚未闡明，可能由變態(tài)反應(yīng)所致；多數(shù)NSAIDs引起頭痛、頭暈、耳鳴、視神經(jīng)炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。徊悸宸?、蘇林酸偶可致無菌性腦膜炎； 其他如味覺異常，心動過速和高血壓也有報道。,NSAIDs的歷史回顧NSAIDs的臨床藥理作用NSAIDs主要不良反應(yīng)及其機制NSAIDs的分類及主要藥物《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》中對NSAIDs的評價,目錄,N