老年血脂異常的特點(diǎn)與干預(yù)策略

1、老年人血脂異常的特點(diǎn)與干預(yù)策略,2,全球人口老齡化進(jìn)展迅猛,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,1950,1970,1960,1980,1990,2000,2010,2020,2030,2040,2050,年份,60歲以上人口數(shù)（億）,World Population Prospects: The 2006 Revision,3,,隨年齡增長(zhǎng)老年人 CVD 發(fā)病率增加,AHA. H

2、eart Disease and Stroke Statistics–2005 Update.,,27,000,000,,4,老年人 與 CHD 發(fā)病和預(yù)后,老年人 CHD 危險(xiǎn)因素多，發(fā)病率高； 老年人 CHD 預(yù)后不佳，心血管事件和死亡率高； 針對(duì)老年人心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)受益更大, RRR, ARR, NNT,5,調(diào)脂治療是心血管疾病一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的主要措施,生活方式干預(yù)：包括戒煙、改變飲食、體育鍛煉、體重控制、減少酒精攝入

3、,1、Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. WHO 2007.2、 Smith SC Jr, et al. Circulation. 2006;113(19):2363-72.,,,,,,生活方式干預(yù),抗高血壓治療,調(diào)脂治療,抗血小板藥物,CVD一級(jí)預(yù)防1,CVD

4、二級(jí)預(yù)防2,老年人脂代謝異常的特點(diǎn),7,不同年齡階段的血脂水平,8,生理特點(diǎn)使老年人易患血脂異常,內(nèi)源性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程隨年齡變化 ：LDL受體活性降低、數(shù)量下降，LDL-C代謝率降低；脂解作用增強(qiáng)，游離脂肪酸增加，過(guò)多的VLDL-C 導(dǎo)致 LDL-C合成增加；脂蛋白脂酶活性降低，外源性脂質(zhì)水平隨年齡增高，TG清除速率減慢，TG升高；,9,卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶活性降低，膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生變化，HDL-C下降；老年人經(jīng)常存在的胰島素抵

5、抗,表現(xiàn)為高胰島素血癥,糖耐量降低,高甘油三酯血癥,低HDL-C和小而密LDL增多。老年人容易出現(xiàn)混合性血脂異常,生理特點(diǎn)使老年人易患血脂異常,10,老年人心血管系統(tǒng)生理性老化常與病理性老化并存，增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。增齡本身就是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著老齡人群的增加，冠心病對(duì)人類(lèi)的威脅將持續(xù)增加老年人血脂異常引起冠心病的危險(xiǎn)度高于一般成人, 權(quán)重更大血脂異常是老年人冠心病進(jìn)展和再發(fā)冠脈事件強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。,老年人與冠心病發(fā)病和預(yù)后

6、-血脂異常,老年人調(diào)脂治療受益的循證證據(jù),12,LDL-C每降低1mmol/L，老年組與非老年組主要血管事件降幅相當(dāng),Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators* Lancet 2005; 366: 1267–78,主要血管事件降低幅度(%),主要血管事件：主要冠脈事件、冠脈重建、卒中,13,PROSPER：第一個(gè)專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年患者的他汀研究他汀治療使老年人主要終點(diǎn)事件顯

7、著降低,入選患者：n=5804，70-82歲普伐他汀40mg VS 安慰劑，隨訪3.2年主要終點(diǎn)：冠脈死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn),Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-30,0.85, 95%CI 0.74-0.97,,,,,20,15,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.014,5,0,安慰劑,普伐他汀40mg,0,0.5,1,2,3,4,1.5,2.5

8、,3.5,隨訪時(shí)間（年）,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%),14,老年他汀類(lèi)藥物二級(jí)預(yù)防薈萃分析,9個(gè)臨床試驗(yàn)（4S，CARE， LIPID， HPS，PLAC I， REGRESS， FLARE， LIPS， PROSPER）19,569 例冠心病患者，65 - 82歲他汀治療組全因死亡率15.6%，安慰劑組18.7%；使相對(duì)危險(xiǎn)降低 22% 他汀使冠心病的死亡降低30%，非致命心肌梗死減少26%，血運(yùn)重建減少30%，卒中減少25%每

9、治療28人挽救1人生命 (95% CI 15-56)， NNT,J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;37-45,15,穩(wěn)定性冠心病調(diào)脂治療二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)，老年亞組薈瘁分析,他汀類(lèi)藥物全因死亡率降低13%-34%冠心病死亡率降低18%-45%主要冠脈事件減少24%-34%腦血管事件減少12%-30%,16,急性冠脈綜合征： 80歲以上的高齡老年ACS 745例，平均隨訪3.6年, 他汀類(lèi)治療，證實(shí)療效和

10、安全性良好，明顯降低病死率。,Ye P, et al. J Pharm Pharm Sci. 2006; 9(3):365Xiao TH, et al. Circulation. 2010; 122(Suppl):240,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2005 2006 2007 2008 2009,LDL-C達(dá)標(biāo)率,,,病死率,高齡老年ACS的降脂治療,17,老年人 CV 多重危險(xiǎn)顯著? ，整體 CV

11、危險(xiǎn)顯著 > 成年人；同等 CV 危險(xiǎn)因素或CVD，老年人發(fā)病和死亡危險(xiǎn)顯著 ?；同樣干預(yù)條件下，獲得同樣的相對(duì)危險(xiǎn)?（RRR），老年人由于發(fā)病和死亡率高，故臨床收益更為顯著，ARR?，NNT 下降；,老年人心血管病危險(xiǎn)大，調(diào)脂受益更顯著,老年人如何合理使用降脂藥,,改善生活質(zhì)量 預(yù)防心腦血管事件 降低死亡率，延長(zhǎng)壽命,老年人降脂治療目標(biāo),20,各類(lèi)指南對(duì)老年血脂異常的建議,調(diào)脂治療防治冠心病的

12、臨床益處不受年齡的影響，對(duì)于老年心血管危險(xiǎn)人群同樣應(yīng)積極調(diào)脂治療由于老年人罹患心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)度高于一般人群，其調(diào)脂治療的收益可能更好,2007中國(guó)血脂異常防治指南：,中華心血管病雜志 2007;35(5):390-433,21,在預(yù)防心血管疾病中推薦的作為治療目標(biāo)的血脂參數(shù),Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818,22,推薦的LDL-C治療目標(biāo)

13、,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818,23,推薦的治療高膽固醇血癥的藥物,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818,24,推薦的治療高甘油三酯血癥的藥物,d增加降脂治療的證據(jù)是與單藥治療相比；e采用聯(lián)合治療預(yù)防心血管疾病的證據(jù)總體存在局限性,Zeljko Rei

14、ner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818,25,老年血脂異?；颊叩闹委熗扑],Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818,26,Ko DT, et al. JAMA. 2004;291:1864-1870.,心血管危險(xiǎn)與年齡的關(guān)系及他汀的應(yīng)用年齡越大，CVD危險(xiǎn)越高，他汀受益越大，但實(shí)際使

15、用卻越低,Retrospective cohort study；396 077 pts，≥66 ys ；3 ys FW；終點(diǎn)：他汀使用結(jié)果：19.1% 接受他汀的二級(jí)預(yù)防結(jié)論：他汀的處方隨基礎(chǔ) CV 危險(xiǎn)和未來(lái)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加而顯著下降（醫(yī)生源性）,27,老年患者中，醫(yī)生未處方他汀是導(dǎo)致實(shí)踐和指南間差距的重要原因,兩項(xiàng)橫斷面藥物－流行病學(xué)調(diào)查法國(guó)CHD患者，其中35-69歲者1148名，≥70歲者1489名,Maxime

16、Cournot et al. International Journal of Cardiology 111 (2006) 12 – 18,,醫(yī)生未處方他汀49%,28,老年人群：心血管風(fēng)險(xiǎn)高 vs 治療相對(duì)保守,,,,,治療相對(duì)保守,,面臨更大風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素增多各種血管事件風(fēng)險(xiǎn)增大,很多研究將老齡人群排除在外 ?；级喾N疾病、服用多種藥物 有不同程度的肝腎功能減退 易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng),,29,,患者數(shù),,藥物治療數(shù)

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100,200,300,400,500,600,700,安慰劑 (n=2913),普伐他汀(n=2891),,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,0,平均伴隨藥物治療數(shù) = 3.6,PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.,,PROSPER研究中合并藥物數(shù),多種藥物合用臨床常見(jiàn)且不可避免,30,正在應(yīng)用藥物數(shù)

18、,發(fā)生相互作用比例(%),,,,,0,25,50,75,100,2,4,8,18%,50%,90%,Williams et al. Ir J Med Sci. 1999.Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.,聯(lián)合用藥產(chǎn)生藥物間相互作用的機(jī)率,31,高齡，體型瘦小、虛弱 多系統(tǒng)疾病，如慢性腎功能不全 合用多種藥物 圍手術(shù)期 劑量過(guò)大,容易發(fā)生降脂藥物不良反應(yīng)的情況,中國(guó)成人血脂

19、異常防治指南2007,32,老年人降脂治療的原則,個(gè)體化 生理年齡比年代年齡更重要 生活質(zhì)量更重要 伴隨疾病狀態(tài) 聯(lián)合用藥影響療效,33,老年人血脂異常的治療建議,根據(jù)心腦血管疾病的危險(xiǎn)分層及個(gè)體特點(diǎn)選擇調(diào)脂藥物鼓勵(lì)具有多種心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的老年人使用他汀類(lèi)藥物對(duì)急性冠脈綜合征等極高?；颊邞?yīng)盡快進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，盡快使血脂達(dá)標(biāo),34,高齡老年人降脂藥物的應(yīng)用,認(rèn)真評(píng)估患者聯(lián)合用藥、伴隨疾病情況充分考慮降脂治療的利弊，積

20、極、穩(wěn)妥、合理地選擇藥物監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)年齡不應(yīng)成為高齡老年降脂治療的限制,35,老年人調(diào)脂治療,原則：積極謹(jǐn)慎注重： 風(fēng)險(xiǎn)－獲益（efficacy－risk ） 獲益－費(fèi)用（benefit－cost）最大的效益-風(fēng)險(xiǎn)比,36,總結(jié),血脂異常是老年人冠心病的主要致病因素;他汀對(duì)老年心血管疾病一、二級(jí)預(yù)防療效顯著；中年人群中控制心血管病危險(xiǎn)性的策略應(yīng)運(yùn)用到老年患者。老年血脂異常的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，關(guān)注安全和