血脂異常和脂蛋白

1、血脂異常和脂蛋白異常血癥,,血脂異常和脂蛋白異常血癥是什么？,血脂異常 指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常。,,高脂蛋白血癥 脂質(zhì)不溶入水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式在血液循環(huán)中轉(zhuǎn)運(yùn)，因此，血脂異常實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥。,什么叫脂質(zhì), 有何生理功能?,脂質(zhì)是指人體內(nèi)的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱。在臨床上, 脂質(zhì)主要是指甘油三酯和膽固醇。,甘油三酯(TG),TG是由甘油與三個(gè)脂肪酸酯化而成

2、, 其生理功能主要是參與體內(nèi)的能量代謝, 包括能量的產(chǎn)生和貯存。,膽固醇(C,人體內(nèi)的膽固醇以兩種形式存在, 即游離(或非酯化)膽固醇和酯化膽固醇(即膽固醇酯)。游離膽固醇(與磷脂一起)是細(xì)胞膜的主要成份, 對(duì)于穩(wěn)定細(xì)胞膜的流動(dòng)性起關(guān)鍵作用; 同時(shí), 膽固醇也是合成類固醇激素和膽酸的重要原料。,什么叫脂蛋白？,血漿的脂質(zhì)與特殊蛋白質(zhì)（載脂蛋白，Apo）結(jié)合而成的球狀大分子復(fù)合物就稱作脂蛋白。,脂蛋白是如何進(jìn)行分類的?,超速離心法，分為

3、五大類即乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白 (LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。,乳糜微粒(CM),在十二指腸和空腸的粘膜細(xì)胞內(nèi)合成。 主要功能：把外源性甘油三酯運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織。,,CM顆粒大，不能進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，一般不引起動(dòng)脈粥樣硬化，但易誘發(fā)急性胰腺炎。CM殘?？杀痪奘杉?xì)胞表面受體識(shí)別而攝取，可能與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。,極低密度脂蛋白（VLDL）,在肝臟合成 主要功能：把內(nèi)源

4、性甘油三酯運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織，也向外周組織提供膽固醇。,,目前多認(rèn)為VLDL水平升高是冠心病的危險(xiǎn)因素。,低密度脂蛋白（LDL）,是VLDL的降解產(chǎn)物。小而致密的的LDL顆粒較易被氧化，容易進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，因而有較強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。,高密度脂蛋白（HDL）,主要在肝臟合成，小腸也可少量合成。功能：膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用,什么叫載脂蛋白?,凡從脂蛋白中分離出來(lái)的蛋白質(zhì)均屬載脂蛋白, 也就是說(shuō)與甘油三酯和膽固醇結(jié)合在一

5、起的蛋白質(zhì)就是載脂蛋白(Apo)。,載脂蛋白有何生理功能?,(1)與脂質(zhì)的親和作用而使脂質(zhì)溶于水性介質(zhì)中 (2)運(yùn)轉(zhuǎn)膽固醇和甘油三酯;(3)作為脂蛋白外殼的結(jié)構(gòu)成份, 與脂蛋白外生物信息相連,,(4)以配體的形式作為脂蛋白與特異受體的連接物 (5)激活某些與血漿脂蛋白代謝有關(guān)的酶類。,血脂異常的分類,,表型分類法,Ⅰ型（家族性高甘油三酯血癥）、Ⅱ型（家族性高膽固醇血癥）、Ⅲ型（家族性異常β脂蛋白血癥）Ⅳ型（高前β脂蛋白血癥）

6、、Ⅴ型（混和性高甘油三脂血癥）,簡(jiǎn)易分類法（臨床分類）,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 分型 TC TG 相當(dāng)于WHO表型* ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 高膽固醇血癥 ↑ ↑ IIa 高

7、甘油三酯血癥 ↑ ↑ IV(I) 混合型高脂血癥 ↑↑ ↑↑ IIb(II、IV、V) 低高密度脂蛋白血癥 HDL-C降低━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ *括弧內(nèi)為少見類型,按病因分類,原發(fā)性高脂血癥：即未找到系統(tǒng)性疾病引起血脂異常，往往由于遺傳因素或

8、后天環(huán)境因素，生活方式不良所致原發(fā)性高脂血癥，臨床最為多見。,,繼發(fā)性高脂血癥：1）糖尿?。?）甲狀腺功能低下；3）腎病綜合癥、急慢性腎功能衰竭等腎臟??；4）肝臟疾??；5）急性胰腺炎；6）藥源性高脂血癥；7）其它因素。,血脂異常對(duì)人體的危害,心血管疾病的罪魁禍?zhǔn)字靖蔚膶\生兄弟高脂血癥常伴發(fā)糖尿病高脂血癥常誘發(fā)膽石癥,血脂異常對(duì)人體的危害,心血管疾病的罪魁禍?zhǔn)祝?）促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化；2）冠心病的危險(xiǎn)因素；3）高血壓病的易患因

9、素；4）腦血管病的致病因素；,,脂肪肝的孿生兄弟：三酰甘油約占肝濕重的10%，為輕度；如高于50%以上，即為重度,臨床表現(xiàn),,,黃色瘤、角膜環(huán)和高脂血癥眼底改變:脂質(zhì)在皮下沉積引起的,,腦血管病、動(dòng)脈粥樣硬化和周圍動(dòng)脈疾病:脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起的,實(shí)驗(yàn)室檢查,生化檢查超速離心技術(shù)脂蛋白電泳,生化檢查,測(cè)定條件：空腹?fàn)顟B(tài)（禁食12~14小時(shí)）測(cè)定項(xiàng)目：TC,TG,LDL-C,HDL-C等,,注意：決定治療前 至少有兩次血脂檢查結(jié)

10、果,超速離心技術(shù),設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜，一般臨床實(shí)驗(yàn)室難以做到,脂蛋白電泳,僅為半定量分析，結(jié)果變異大，目前不常用,診斷與鑒別診斷,,診斷,病史 包括1.飲食和生活習(xí)慣，2.有無(wú)引起繼發(fā)性血脂異常的相關(guān)疾病，3.引起血脂異常的藥物應(yīng)用史4.家族史,,體格檢查 黃色瘤 角膜環(huán) 脂血癥眼底改變等,,血脂檢查 重點(diǎn)對(duì)象包括1.已有冠心病.腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者2.有高血壓.糖尿病.肥胖.吸煙者,,3.有冠心病或周圍

11、動(dòng)脈粥樣硬化家族史者4.有皮膚黃色瘤者5.有家族性高脂血癥者,診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)成人血脂異常防治指南2007,分類診斷,根據(jù)前述系統(tǒng)進(jìn)行表型分類，并鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性血脂異常。對(duì)原發(fā)性家族性脂蛋白異常血癥可進(jìn)行基因診斷。,治療思路,長(zhǎng)期綜合治療，強(qiáng)調(diào)以飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情、危險(xiǎn)因素、血脂水平?jīng)Q定是否或何時(shí)開始藥物治療。繼發(fā)性高脂血癥應(yīng)積極治療原發(fā)病。,防治目標(biāo)水平,1.首先將人群進(jìn)行血脂異常危險(xiǎn)分層 分層依據(jù)：

12、是否有冠心病或冠心病等危證以及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平來(lái)評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)。見表8-4-4,冠心病包括,1.急性冠脈綜合征：包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死2.穩(wěn)定性心絞痛3.陳舊性心肌梗死4.有客觀證據(jù)的心肌缺血5冠脈介入治療及旁路移植術(shù)后患者,冠心病等危證包括,1.有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化，如缺血性腦卒中 周圍動(dòng)脈疾病 腹主動(dòng)脈瘤等2.糖尿病3有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的

13、冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)大于20%。,血脂異常以外的心血管主要危險(xiǎn)因素包括,1.高血壓2.吸煙3.低HDL-C血癥4.肥胖5.早發(fā)性缺血性心血管病家族史6.年齡 男≥45 女≥55,,HDL-C ≥1.55mmol/L為負(fù)性危險(xiǎn)因素,它的出現(xiàn)可抵消一個(gè)危險(xiǎn)因素。,,2.依據(jù)血脂異?；蛘咝难懿∥ｋU(xiǎn)等級(jí)指導(dǎo)臨床治療措施及決定TC和LDL-C的目標(biāo)水平。見表,血脂異常的治療目標(biāo),,治療手段,治療性生活方式改變（TL

14、C)藥物治療其他 血漿凈化治療 門－腔分流術(shù)或肝移 植術(shù),,,,治療性生活方式改變,1.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療2.增加有規(guī)律的體力活動(dòng)3.其他 戒煙 限鹽 限制飲酒 禁烈性酒,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,三“少”減少脂肪的攝入量，特別是飽和脂肪酸限制膽固醇的攝入量適當(dāng)減少碳水化合物的攝入量,,二“多”供給充足的蛋白質(zhì)多吃富含維生素和纖維素的食物,藥物治療,調(diào)脂藥物的種類調(diào)脂藥物的選擇,調(diào)脂藥物的種類

15、,,影響膽固醇和甘油三酯代謝藥,他汀類貝特類中藥制劑煙酸類,影響膽固醇吸收藥,膽酸螯合劑,其他,影響膽固醇分布和轉(zhuǎn)運(yùn)藥減少動(dòng)脈壁攝取脂蛋白藥抗氧化劑,調(diào)脂藥物的選擇,調(diào)脂藥的選擇可按高脂血癥簡(jiǎn)易分型選藥。謹(jǐn)慎采用他汀類加貝特類或加煙酸的聯(lián)合用藥，因?yàn)槠涠拘圆涣挤磻?yīng)增強(qiáng)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)如橫紋肌溶解癥。,他汀類治療目標(biāo)LDL-C↓↓↓,TG ↓↓; HDL-C ↑,貝特類主要適用于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混