瘧疾的臨床癥狀

1、瘧疾發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn),河南省寄生蟲病預(yù)防控制所2016.1.21,一、發(fā)病機(jī)制,紅細(xì)胞外期：致病作用不大。紅細(xì)胞內(nèi)期：由于瘧原蟲成熟裂殖體崩解，釋放出代謝產(chǎn)物，刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性熱源質(zhì)作用于人體的體溫調(diào)節(jié)中樞所致。熱源質(zhì)逐漸消失后，體溫由高熱轉(zhuǎn)為正常。瘧原蟲代謝產(chǎn)物中引起發(fā)熱的成分也稱為瘧疾毒素?，F(xiàn)已鑒定糖基磷脂酰肌醇是主要的瘧疾毒素，其次還有瘧原蟲產(chǎn)生的類前列腺素。,二、瘧疾病理,(一)貧血 1.紅細(xì)胞破壞： a.瘧

2、原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖對(duì)紅細(xì)胞的直接破壞； b.巨噬細(xì)胞的活性異常增強(qiáng)，不僅吞噬感染的紅細(xì)胞； c.脾機(jī)能異?？哼M(jìn)，大量吞噬紅細(xì)胞； d.自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)紅細(xì)胞的抗體，在補(bǔ)體的作用下發(fā)生溶血。 2.生成受抑制： a.骨髓抑制：過(guò)量腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素10產(chǎn)生有關(guān)。 b.葉酸缺乏：瘧疾可引起孕婦明顯貧血。,二、瘧疾病理,(二)肝脾大脾臟瘧疾發(fā)作一周后即可查到脾臟大，反復(fù)感染者，可大到正常的20倍以

3、上。急性瘧疾患者常有肝大，肝邊緣變鈍，肝竇擴(kuò)張充血，嚴(yán)重者有肝細(xì)胞損害或灶性壞死。惡性瘧、間日瘧病人，一般將血清中丙氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的升高看作是瘧疾患者肝細(xì)胞改變的反映。經(jīng)治療，瘧疾引起的肝臟病變可完全消失，無(wú)后遺癥。,二、瘧疾病理,(三)免疫病理?yè)p害 1.高球蛋白血癥：生活在高瘧區(qū)的成人的血清總球蛋白量遠(yuǎn)高于正常值，高免疫球蛋白血癥如IgE過(guò)高，就成了腦型瘧的致病因子。2.瘧疾腎?。簮盒辕懞腿寨懟颊呒毙云跁?huì)出現(xiàn)腎

4、臟病變?；颊呖捎械鞍啄蚧蜓t蛋白尿，腎小球毛細(xì)血管中有感染瘧原蟲的紅細(xì)胞，腎小管局灶性壞死。慢性三日瘧病人腎小球可因免疫復(fù)合物沉積引起進(jìn)行性損害，臨床上表現(xiàn)為腎病綜合癥。3.血小板減少癥：瘧疾都有血小板減少的表現(xiàn)。血小板減少可能也是自身免疫性溶血所致。,三、瘧疾免疫,(一)先天性抵抗力Duffy血型抗原（一種糖蛋白）的人很少感染間日瘧原蟲?；肩牋罴t細(xì)胞貧血的兒童，其惡性瘧原蟲感染率與正常兒童相似，但疾病嚴(yán)重程度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)輕于后者。這

5、是由于血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的改變，影響了惡性瘧原蟲對(duì)血紅蛋白的吞噬和利用。缺乏葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）的紅細(xì)胞不易感染惡性瘧原蟲，其原因與G6PD缺乏的紅細(xì)胞較正常紅細(xì)胞更容易被氧化劑破壞有關(guān)。因此，G6PD缺乏癥患者對(duì)惡性瘧原蟲感染有一定的耐受力。,三、瘧疾免疫,(二)獲得性免疫瘧原蟲感染后可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生一定程度的獲得性免疫。這種獲得性免疫具有相當(dāng)高的種、株和期特異性。瘧原蟲感染和反復(fù)發(fā)作后，機(jī)體獲得性免疫力逐步形成。表現(xiàn)為嬰

6、兒和幼兒患者免疫力較低，病情也較嚴(yán)重，易于死亡；而成年人則具有一定的抵抗力，瘧原蟲輕度感染的低年齡組，臨床癥狀也不顯著，脾大亦不明顯，這叫帶蟲免疫。,三、瘧疾免疫,（三）帶蟲免疫定義瘧原蟲感染可引起宿主對(duì)再感染產(chǎn)生一定程度的免疫力，這種在紅細(xì)胞內(nèi)有瘧原蟲存在能有免疫力產(chǎn)生的現(xiàn)象稱為帶蟲免疫。一旦用藥物清除體內(nèi)的殘余寄生蟲后，宿主已獲得的免疫力便逐漸消失。,四、臨床表現(xiàn),瘧疾是以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀和脾大、貧血等體征為特點(diǎn)的寄

7、生蟲病。由于患者感染瘧原蟲的種、株差異以及感染程度的輕重、個(gè)體免疫狀態(tài)的強(qiáng)弱等因素，造成瘧疾的臨床表現(xiàn)輕重不一，可從略感頭痛、不適直至譫妄、昏迷，甚至死亡。,四、臨床表現(xiàn),(一)前驅(qū)期發(fā)作前數(shù)天可有輕度的畏寒，低熱伴疲乏、頭痛、全身不適等。（二）潛伏期潛伏期的長(zhǎng)短主要取決于瘧原蟲種、株的生物學(xué)特性。,四、臨床表現(xiàn),（三）發(fā)作期典型的瘧疾發(fā)作包括周期性發(fā)冷、發(fā)熱和出汗退熱三個(gè)階段。發(fā)熱閾值：間日瘧原蟲為10-500個(gè)原蟲/μl

8、血，惡性瘧原蟲為500-1300個(gè)原蟲/μl血。1.發(fā)冷：四肢和背部發(fā)冷，寒顫。面色蒼白、口唇發(fā)紺，關(guān)節(jié)酸痛，體溫開始上升。持續(xù)數(shù)分鐘至2小時(shí)不等。2.發(fā)熱：臉色潮紅，周身燥熱，結(jié)膜充血，口渴，頭痛加劇，常伴惡心、嘔吐，體溫常可達(dá)40℃以上。兒童出現(xiàn)譫妄、驚厥等。持續(xù)3-5小時(shí)。3.出汗：全身出汗，衣被盡濕，體溫迅速下降。患者頓感乏力，入睡。此期一般持續(xù)2-4小時(shí)。,五、四種瘧原蟲特點(diǎn),（一）間日瘧1.潛伏期：目前認(rèn)為，間日瘧的

9、潛伏期常見(jiàn)的為兩種：潛伏期短的12-30天；潛伏期長(zhǎng)的為6-9個(gè)月，也有超長(zhǎng)替伏期的。2.發(fā)作與發(fā)作周期：所表現(xiàn)的冷、熱、汗、間隔較典型規(guī)則。發(fā)作周期呈下次發(fā)作在時(shí)間上往往比前一次提前1-2小時(shí)。3.預(yù)后：經(jīng)適當(dāng)治療后，預(yù)后頗佳。,五、四種瘧原蟲特點(diǎn),（二）惡性瘧1.潛伏期： 9-14天，平均約為12天。2.發(fā)作與發(fā)作周期（1）發(fā)作：發(fā)熱熱型欠規(guī)則，發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)。（2）發(fā)作周期：一般為36-48小時(shí)。3.預(yù)后：紅細(xì)胞感染率

10、高，破壞亦嚴(yán)重，這是患者在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀和貧血的重要原因之一。感染紅細(xì)胞可粘附于微血管內(nèi)，使局部血流阻塞，造成多器官損害。,五、四種瘧原蟲特點(diǎn),（三）卵形瘧卵形瘧原蟲的裂體增殖周期與間日瘧原蟲相似，卵形瘧的臨床表現(xiàn)亦酷似間日瘧者。（四）三日瘧主要特點(diǎn)是間隔兩天發(fā)作一次。,六、重癥瘧疾,(一)腦型瘧疾(二)其他重癥瘧疾1.超高熱型 2.高原蟲癥型3.胃腸型 4.嚴(yán)重溶血型 5.急

11、性腎功能衰竭型 6.嚴(yán)重肝損害型7.呼吸衰竭型 8.休克型,腦型瘧疾,腦型瘧疾是瘧原蟲在致病過(guò)程中導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷。惡性瘧原蟲是引起腦型瘧疾的主要蟲種。腦型瘧疾的發(fā)生率約占瘧疾總數(shù)的0.5%-1%,但病死率則高達(dá)20%-50%。發(fā)病機(jī)制：機(jī)械性阻塞假說(shuō)、炎癥假說(shuō)、細(xì)胞因子假說(shuō)、彌漫性血管內(nèi)凝血假說(shuō)、沉積假說(shuō)、滲透性假說(shuō)等。,,腦型瘧疾的年齡分布,腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥,1.抽搐：腦型瘧患者抽搐出現(xiàn)率為2

12、6.8%-51.1%;年齡越小,抽搐發(fā)生率越高,可能與兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全有關(guān),但不排除部分病兒出現(xiàn)腦部損害。若成人腦型瘧表現(xiàn)為反復(fù)抽搐,往往提示腦部損害,預(yù)后較差。腦型瘧腦部損害多為腦水腫和腦干受損的臨床表現(xiàn),其中尤以腦干受損最為兇險(xiǎn),臨床上應(yīng)給予高度重視。,腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥,2.發(fā)熱 3.高原蟲血癥 一般來(lái)說(shuō)腦型瘧的原蟲密度都比較高,特別是T昏迷患者?？沙^(guò)100萬(wàn)/μl。部分原蟲數(shù)量較少的腦型瘧患者,多見(jiàn)于入院

13、時(shí)已經(jīng)使用過(guò)抗瘧藥,尚有少部分屬于R昏迷患者。原蟲密度常反映病情的輕重,一般來(lái)說(shuō),紅細(xì)胞感染率超過(guò)30%者,并發(fā)癥發(fā)生率高且重,病情比較復(fù)雜,預(yù)后較差,反之亦然。,腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥,4.貧血：嚴(yán)重貧血患者往往預(yù)后不良,若紅細(xì) 胞265μmol/L,血清總膽紅素>171μmol/L)7.腦組織受損：腦脊液壓力>40mm H2O者,極易出現(xiàn)呼吸衰竭而最終死亡。,其他重癥瘧疾,1.超高熱型 體溫達(dá)40℃以上。起病急

14、,體溫迅速上升為特點(diǎn)體溫驟升,持續(xù)不退, 迅速轉(zhuǎn)入昏迷。常伴肌肉抽搐、呼吸衰竭、心律紊亂或心力衰竭、休克等表現(xiàn)。感染的原蟲多為惡性瘧原蟲且密度較高。其致病機(jī)制可能與體溫中樞失調(diào)和汗腺分泌功能障礙有關(guān)。,其他重癥瘧疾,2.高原蟲癥型 紅細(xì)胞感染率≥10%常伴有代謝性酸中毒和低血糖原蟲密度越高,病情越復(fù)雜,并發(fā)癥越嚴(yán)重,預(yù)后越差。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,其他重癥瘧疾,3.胃腸型 以胃腸道癥狀為主要特征,包括頻繁惡心嘔吐、

15、不能進(jìn)食和胃部不適等。有時(shí)有明顯腹痛,狀似闌尾炎或急腹癥。嚴(yán)重腹瀉時(shí)呈水樣便,重者可帶黏液、血液甚至黏膜壞死組織,狀似急性腸炎或痢疾。,其他重癥瘧疾,4.嚴(yán)重溶血型急性血管內(nèi)溶血、血紅蛋白尿和溶血性黃疸常伴有高熱葡萄糖6 磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏者使用了伯氨喹、氨基比林、奎寧等藥物、紅細(xì)胞大量崩解以惡性瘧患者多見(jiàn),但也偶見(jiàn)于間日瘧和三日瘧患者。,其他重癥瘧疾,5.急性腎功能衰竭型 常見(jiàn)于高原蟲癥患者當(dāng)瘧原蟲發(fā)育至大

16、滋養(yǎng)體和裂殖體階段就可能造成嚴(yán)重的腎損害。溶血或休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)亦可導(dǎo)致腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為患者排尿減少或無(wú)尿而膀胱又不充盈。血清尿素氮和肌酐升高,其他重癥瘧疾,6.嚴(yán)重肝損害型 嚴(yán)重肝損害表現(xiàn)為主表現(xiàn)為重度黃疸、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶顯著增高、肝顯著腫大、壓痛明顯多見(jiàn)于無(wú)免疫力的惡性瘧原蟲嚴(yán)重感染者。,其他重癥瘧疾,7.呼吸衰竭型 常見(jiàn)于嚴(yán)重瘧疾患者出現(xiàn)肺出血、或中樞受損或呼吸窘迫綜合征時(shí),常伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒,預(yù)后不良。,其他重癥

17、瘧疾,8.休克型重癥瘧疾都可伴發(fā)休克,嚴(yán)重者血壓可驟降至零。多數(shù)因高熱、出汗或過(guò)量使用退熱藥出汗過(guò)多、嚴(yán)重腹瀉,導(dǎo)致血容量不足而未能及時(shí)補(bǔ)充血容量。也有一些患者因嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致休克。,七、特殊類型的瘧疾,(一)先天性瘧疾胎盤損傷、胎兒生產(chǎn)時(shí)通過(guò)血液感染胎兒。主要表現(xiàn)為發(fā)熱,但熱型不規(guī)則,厭食、嘔吐、腹瀉多見(jiàn),吸吮反射明顯減低,可出現(xiàn)肝大、貧血。產(chǎn)婦患瘧疾時(shí),應(yīng)注意新生兒先天性瘧疾的可能。,七、特殊類型的瘧疾,(二)輸血性