斃孕牧λソ急性心力衰竭

1、急性心力衰竭,（acute heart feilure）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院趙玉蘭教授,病例,男性病人，70歲，大便用力后突然出現(xiàn)極度呼吸困難，頻頻咳嗽，極度煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，被家人急送我院。檢查Bp 200/100mmHg，神志不清全身紫紺，端坐位，極度呼吸困難，呼吸40次/min，兩肺滿布濕羅音（大中小水泡音）和哮鳴音，心音被羅音遮蓋， 診斷什麼??？,急性心力衰竭的概述,定義：急性心力衰竭是由于急性心

2、臟病變引起心排血量驟降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。,急性心力衰竭的概述,急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫（acute pulmonary edema），嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克（cardiogenic shock）或心原性暈厥.而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。,急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）,病因發(fā)病

3、機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療,病因,急性原發(fā)性心肌損害急性左心室負荷過重誘因,病因,急性原發(fā)性心肌損害：見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。,病因,急性左心室后負荷過重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。急性左心室前負荷過重：多見于急性二尖瓣或主動脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。,病因誘因,肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過多過快、體力及精神負荷突然增加（如大

4、便用力、情緒激動）等。,,發(fā)病機制,急性原發(fā)性心肌損害 急性左心室前負荷過重 急性左心室后負荷過重心室收縮或舒張功能障礙左室舒張末壓升高,,,,,左房壓力升高肺靜脈壓力升高 肺毛細血管壓力升高 ?30mmHg 急性肺水腫 呼吸困難 泡沫痰 咳嗽,,,,,,,,臨床表現(xiàn)急性肺水腫,典型癥狀：極度呼吸困難頻頻咳嗽咯白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁

5、不安等,,臨床表現(xiàn)急性肺水腫,體征：呈端坐位、兩肺滿布濕羅音或哮鳴音，心音被羅音所遮蓋，心尖部S3奔馬律、P2亢進或分裂。,,臨床表現(xiàn),心源性休克：SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細速，尿量減少，<30ml/min。,,診 斷,根據(jù)典型癥狀體 征病 史排除其它疾病所致的呼吸困難和休克,,目前診斷上的最新進展,診斷心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)血漿腦利鈉肽

6、（BNP） 心房利鈉肽（NT-ANP）,,,鑒別診斷,心原性哮喘與支氣管哮喘的鑒別 項 目 心原性哮喘 支氣管哮喘 病 史 有引起急性 部分病人有家 肺淤血的基礎(chǔ) 族史或過敏史 心臟病，病程 長期反復(fù)發(fā)作 較短。 史 ，病程長。,,,,項目 心原性哮喘 支氣管哮喘病癥狀 多

7、見于中老 多從青少年起病 年人，有極 為呼氣性呼吸困 度呼吸困難， 難,持續(xù)時間長， 咳白色或粉 達數(shù)小時或數(shù)天。 紅色泡沫狀 痰，持續(xù)時 間短。,,,,項目 心原性哮喘 支氣管哮喘體征有基礎(chǔ)心臟病 兩肺滿布哮鳴 的體征心尖部 音，可有肺氣 可聞及舒張期 腫征濕羅音少 奔馬律，兩肺 或無。 可聞及濕羅音

8、 或哮鳴音，以 濕羅音為主。,,,,項目 心原性哮喘 支氣管哮喘治療 快速利尿、 氨茶堿、腎上反應(yīng) 血管擴張 腺皮質(zhì)激素有 劑、洋地 效。 黃、嗎啡 等有效。,,,,,,治療,急性左心衰竭所致的急性肺水腫是危重急癥，我們應(yīng)該爭奪秒，積極迅速搶救，以減少心原性休克的發(fā)生，減少死亡率。搶救及時可以挽救病人的生命，否則就可導(dǎo)致病人死亡。其治療對策包括三個方面：,治療,

9、搶救措施：急性肺水腫的搶救去除誘因基本病因的治療,急性肺水腫搶救措施,體位：半臥位或坐位高流量吸氧：嗎啡：快速利尿：血管擴張劑：強心劑：氨茶堿等：,,搶救措施：,體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，并通過30%酒精或有機硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。,搶救措施：,嗎啡：是治療急性肺水腫的有效藥物。它減弱中樞交感沖動，擴張外周靜脈

10、和小動脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕 病人的煩躁不安。用藥注意事項：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用。 老年體弱者減量。,搶救措施：,快速利尿：是搶救急性肺水腫的主要治療方法。用速尿20-40mg靜推，速尿尚有擴張靜脈作用，而且此作用對肺水腫的緩解早于利尿作用。也可用新藥丁脲胺1-2mg靜注。,搶救措施：,硝普鈉：用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴

11、心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事項：從小劑量開始，直至達到所需效果。避光；每6小時更換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時宜逐漸減量。,搶救措施：,硝酸甘油：用于各種原因尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心衰竭和肺水腫。 注意事項：從小劑量開始，逐漸增加劑量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；間歇給藥，每天要有8-12小時無硝酸酯期，

12、以免產(chǎn)生耐藥性。,搶救措施：,強心甙： 適用于快速心房顫動或已有心臟增大，伴左心室收縮功能不全者，原已用洋地黃如無中毒可能者仍可應(yīng)用。禁用于嚴(yán)重單純二尖瓣狹窄伴竇性心率者。急性心肌梗死頭24小時最好不用。毛花甙丙 心率快者用。毒毛花甙K 心率不快者用。,搶救措施：,氨茶堿：解除支氣管痙攣特別有效，另外它是磷酸二酯酶抑制劑，有正性肌力、擴張血管和利尿作用。用于急性肺水腫早期伴有支氣管痙攣者。,搶救措施：,有條件時可應(yīng)用漂浮導(dǎo)

13、管監(jiān)測肺毛細血管鍥嵌壓指導(dǎo)治療。,去除誘因,有感染者強有力抗生素控制感染；心律失常----及時糾正 ，除原發(fā)病的治療外，必要時可用抗心律失常藥或電復(fù)律。避免快速大量補液，避免體力及精神負荷。,基本病因的治療,高血壓者迅速降壓；冠心病者擴張冠脈，改善冠脈供血，降低心肌氧耗量。,重點總結(jié),急性左心衰的臨床表現(xiàn)急性左心衰的診斷急性左心衰出現(xiàn)急性肺水腫的搶救措施,,急性肺水腫搶救措施,體位：半臥位或坐位高流量吸氧：嗎啡：快速利尿