急性心力衰竭診治進(jìn)展

1、急性心力衰竭診治進(jìn)展,,,流行病學(xué)研究,2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Soci --ety of Cardiology，ESC）首次頒布了急性心力衰竭（AHF）的防治指南 ，隨后發(fā)表的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Asso -ciation，AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（Ameri -can College of Cardiology，ACC）心衰指南中也包含了AHF的內(nèi)容（2008年、20 09年）。此后每年

2、會(huì)均有急性心衰的診治進(jìn)展公布。,各國(guó)重視急性心衰的原因不言而喻！ 美國(guó)在過去10年中多達(dá)1000萬人因急性心衰住院；心力衰竭為老年人住院和死亡的主要原因，且美國(guó)醫(yī)療保健登記材料顯示，1/5的出院患者將會(huì)在30天內(nèi)再次住院，其原因列為第一位的就是急性心衰。 歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)估計(jì)，在歐洲47個(gè)國(guó)家的10億人口中，患有心力衰竭者約占總?cè)丝诘?％。 作為一種心血管病的急重癥，急性心衰在我國(guó)也很常見。但研究工作相對(duì)落

3、后，此時(shí)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)組織和主導(dǎo)，由心衰學(xué)組具體實(shí)施，集國(guó)內(nèi)百余名專家，歷時(shí)2年的2010年我國(guó)急性心衰指南的撰寫和頒布是很及時(shí)和必要的。這一指南將為臨床醫(yī)師提供必需的指導(dǎo)，有助于規(guī)范臨床治療，提高處理此病的能力和水平。,急性心力衰竭(AHF),指各種原因所致心肌損害，繼發(fā)于心功能障礙，突然發(fā)生的以組織、器官缺血+體/肺循環(huán)淤血為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合癥，患者既往可有或無心臟病史。按照這個(gè)定義，急性心衰的疾病譜極其廣泛，

4、其臨床表現(xiàn)多種多樣。在急性心衰中最為常見的2大類是：原來并無心衰的患者急性突發(fā)的心衰和慢性心衰的急性失代償。,我國(guó)的指南根據(jù)急性心衰種類的多樣性、臨床狀況的復(fù)雜性以及由此帶來的治療的個(gè)體化原則，提出了急性心衰的臨床分類，即分為3大類：急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急性心衰。 臨床絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為急性左心衰竭，但也可以主要呈現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀和體征；以急性左心衰竭為主的患者又可以表現(xiàn)為收縮性心衰或舒張性心衰；也可

5、同時(shí)有左心衰竭和右心衰，并呈現(xiàn)各種程度的復(fù)合性全心衰表現(xiàn)。,急性心力衰竭的分類,急性心力衰竭的常見病因,慢性心衰急性加重急性心肌壞死和（或）損傷：（1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征；2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌?。唬?）藥物所致的心肌損傷與壞死。急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：（1）瓣膜病；2）高血壓危象；（3）主動(dòng)脈夾層；（4）心包壓塞；急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心

6、瓣膜病。,急性心力衰竭的病理生理,急性心力衰竭的臨床診斷,指南在診斷方面提出了“初步診斷”和“進(jìn)一步確診”的具體方法。初步診斷應(yīng)根據(jù)病史、癥狀和體征、基本檢查（包括血氧飽和度測(cè)定、心電圖、胸部X線檢查 ，有條件的可做心臟超聲檢查）。 進(jìn)一步確診主要依據(jù)B型利鈉肽（BNP）和N末端BNP原（NT-proBNP）測(cè)定的水平。此種方法的采用是一個(gè)大趨勢(shì)，也是心衰診斷上的新進(jìn)展。,BNP作為一種生物學(xué)標(biāo)志物，其對(duì)心衰診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)

7、分層和預(yù)后評(píng)估的意義已經(jīng)得到許多臨床研究的證實(shí)。 就目前的證據(jù)而言，因急性氣急而疑為心衰入院，BNP/NT-proBNP水平顯著增高的患者，不僅陰性排除率極高，且陽(yáng)性的診斷率也很高。將這一測(cè)定方法列為確診指標(biāo)具有充分證據(jù)。 心肌壞死標(biāo)志物（CTnT或CTnI） ：旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。,病情分級(jí)分期　 指南推薦應(yīng)用臨床嚴(yán)重程度分級(jí)，主要有Killip法、Forrester法和臨床程

8、度分級(jí)三種。這三種分級(jí)法均以Ⅰ級(jí)病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級(jí)為最重。以Forrester法和臨床程度分級(jí)為例，由Ⅰ級(jí)至Ⅳ級(jí)病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。 依據(jù)外周和末梢循環(huán)的觀察以及肺部聽診有無反映肺淤血的細(xì)濕羅音，將其分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、 Ⅳ級(jí)。臨床研究表明，這一分級(jí)方法大致可以與Forres -ter分級(jí)的相應(yīng)級(jí)別一一對(duì)照，并由此可以推測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和預(yù)測(cè)病死率。 此種臨床分級(jí)不僅十分

9、適合基層醫(yī)師，也可為?？漆t(yī)師用于床邊評(píng)估。,“臨床嚴(yán)重性”分級(jí):,根據(jù)末梢循環(huán)(灌注)和肺部聽診(充血的表現(xiàn))進(jìn)行臨床嚴(yán)重性分級(jí)。分為：Ⅰ級(jí)(A組)(皮膚干、溫暖)Ⅱ級(jí)(B組)(皮膚濕、溫暖)Ⅲ級(jí)(L組)(皮膚干冷) Ⅳ級(jí)(C組) (皮膚濕冷)。此分級(jí)在心肌病研究中證實(shí)有效，適用于急、慢性心力衰竭患者，無論是住院患者或門診患者。,心力衰竭分期,心臟結(jié)構(gòu)性病變 心力衰竭癥狀階段A： －

10、 －階段B： ＋ －階段C： ＋ ＋ 階段D： ＋ ＋階段A：高危病人階段D：終末期心力衰竭病人（需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝置、 持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、 心臟移植或臨終關(guān)懷）。

11、 ACC/AHA 2001年分4期,針對(duì)心衰各期的治療,A期：病因治療（降壓、戒煙、降血脂、降血糖 等）B期：A期治療+ACEI和/或?受體阻滯劑C期：A期治療+常規(guī)治療（利尿劑、 ACE I 、? 受體阻滯劑、洋地黃、限鹽）D期：A、B、C期所有治療、機(jī)械輔助、心臟移 植、持續(xù)靜脈內(nèi)正性肌力藥、臨終關(guān)懷,急性心衰的治療現(xiàn)狀,急性心衰的治療研究較少

12、，不足以提供充分的臨床證據(jù)以確定治療策略，藥物的選擇、應(yīng)用方法（劑量和療程）等推薦主要仍依賴臨床經(jīng)驗(yàn)和專家意見?！?指南建議的治療流程分為2個(gè)階段，即初始治療和進(jìn)一步治療。,急性心力衰竭治療目標(biāo),1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因； 2.緩解各種嚴(yán)重癥狀； 3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥ 90 mmHg； 4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡； 5.保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損

13、 害；6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。,治療步驟和流程,一般處理 藥物治療 非藥物治療,急性左心衰竭的一般處理,1.體位；2.四肢交換加壓；3.吸氧；4.做好救治的準(zhǔn)備工作；5.飲食；6.出入量管理；,急性左心衰竭的藥物治療,鎮(zhèn)靜劑急性心力衰竭中嗎啡及其類似物的應(yīng)用適用于嚴(yán)重AHF早期階段的治療，特別是伴有煩躁不安及呼吸困難的患者嗎啡可引起靜脈擴(kuò)張和輕度動(dòng)脈擴(kuò)張并降低心率。在靜脈通路建立后

14、立即給予2.5~5.0mg靜脈緩慢注射 ，亦可皮下或肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)這一劑量。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg肌肉注射。 IIa類推薦，證據(jù)水平C級(jí),急性左心衰竭的藥物治療,支氣管解痙劑 一般應(yīng)用氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），4~6h后可

15、重復(fù)一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。 IIa類推薦，證據(jù)水平C級(jí)利尿劑 首選袢利尿劑，呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以 靜脈滴注5~40mg./h，其總劑量在起初6h不80mg，起初24h不超過200mg。效果不顯應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑 。 Ⅰ類推薦

16、，證據(jù)水平B級(jí),急性左心衰竭的藥物治療,血管擴(kuò)張藥物 硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B級(jí)） 硝普鈉（Ⅰ類、C級(jí)）： rhBNP（Ⅱa類，B級(jí)） 烏拉地爾（Ⅱa類，C級(jí)） ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（Ⅱb類，C級(jí)）。急 性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級(jí)），但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜

17、小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加量（Ⅰ類，A級(jí)），療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。,指南建議在整個(gè)治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情和BNP/NT-proBNP的水平變化以調(diào)整治療方案。病情監(jiān)測(cè)既包括評(píng)估心衰癥狀和體征的變化，也包括采用無創(chuàng)性檢測(cè)方法如血壓、血氧飽和度、心電圖，有條件的可做床邊超聲心動(dòng)圖，還包括對(duì)嚴(yán)重患者進(jìn)行的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（漂浮導(dǎo)管、外周動(dòng)脈插管、肺動(dòng)脈插管）。BNP/NT-proBNP水平較基

18、線顯著降低≥30%～50%，提示治療有效。 其中血管活性藥物的合理選擇十分重要，為此，指南建議采用2個(gè)重要的指標(biāo)，即收縮壓（SBP）和有無肺淤血： ①SBP＞100 mm Hg并伴肺淤血者，宜應(yīng)用呋塞米和血管擴(kuò)張劑； ②SBP 85～100 mm Hg伴肺淤血者，可采用血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物； ③SBP＜85 mm Hg，不伴肺淤血，且頸靜脈未見充盈，可能為血容量不足，宜先適量補(bǔ)

19、充血容量； ④SBP＜85 mm Hg并伴肺淤血者，提示病情嚴(yán)重，可考慮為心源性休克或其早期，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量（需肺毛細(xì)血管楔嵌壓≤18 mm Hg）、應(yīng)用正性肌力藥物[多巴胺或（和）多巴酚丁胺]以及去甲腎上腺素等。,新的血管活性藥物,急性心衰治療藥物的研究進(jìn)展緩慢，近10多年問世并在臨床上得到較廣泛應(yīng)用的新藥很少。指南推薦了近幾年才開始應(yīng)用于臨床的2種新藥，即rhBNP和左西孟旦。,Nesiriti

20、de (新活素)——新型血管擴(kuò)張劑是重組人腦鈉肽(BNP)，與內(nèi)源BNP完全相同對(duì)靜脈、動(dòng)脈和冠脈均有擴(kuò)張作用，降低前、后負(fù)荷，增加心輸出量，無直接正性肌力作用促進(jìn)鈉外排和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，改善血流動(dòng)力學(xué)效果優(yōu)于硝酸甘油，且副作用更小對(duì)頑固性心力衰竭較血管擴(kuò)張劑具有更強(qiáng)優(yōu)勢(shì)可致低血壓，部分患者無效不能改善預(yù)后,擴(kuò)張血管抑制內(nèi)皮素分泌,抑制交感神經(jīng)興奮性,穩(wěn)定心臟微環(huán)境抗心臟重塑,抑制腎上腺

21、素分泌抑制醛固酮合成釋放,利尿排鈉抑制腎素合成釋放,抑制細(xì)胞肥厚增生,生物效應(yīng)和病理情況下的心臟保護(hù)作用,,迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰,維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài) 逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程,擴(kuò)張血管 降低前后負(fù)荷,利尿排鈉 降低容量負(fù)荷,拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌 過度激活,無正性肌力和 正性心率作用,阻抑心臟纖維化基因表達(dá)上調(diào),心肌細(xì)胞保護(hù),促進(jìn)細(xì)胞外 基質(zhì)降解,全面啟動(dòng)心臟保護(hù),,,,,,,,抑

22、制纖維母 細(xì)胞膠原合成,,腦利鈉肽rhBNP,急性左心衰竭的藥物治療,正性肌力藥物 洋地黃類（Ⅱa類，C級(jí)） 多巴胺（Ⅱa類，C級(jí)） 多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級(jí)）： 磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級(jí)）： 左西孟旦（Ⅱa類，B級(jí)）：,左西孟旦 是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮；也能介導(dǎo)ATP敏感鉀通道，發(fā)揮血管擴(kuò)張和輕度抑制磷酸二酯酶的作用。急性心衰患者應(yīng)用該藥可增

23、加心排量、降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓等。,,,急性右心衰竭的治療,右心室梗死伴急性右心衰竭1.擴(kuò)容治療：如存在心源性休克，在檢測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液。2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3.如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。,急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭,1.止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぁ?.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6~8L/min。3.溶栓治療：

24、常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子。,右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭,1. 主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過度利尿造成心排血量減少。2.此外，對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南

25、予以治療。 3. 肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療。,非藥物治療（進(jìn)一步治療）,進(jìn)一步治療適用于經(jīng)初始治療后病情仍不能控制與緩解的嚴(yán)重患者。此時(shí)在優(yōu)化的藥物治療基礎(chǔ)上需考慮采用非藥物治療法，如機(jī)械通氣、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置等。 IABP（Ⅰa類，B級(jí)） 機(jī)械通氣血液凈化治療（Ⅱa類，B級(jí)）心室機(jī)械

26、輔助裝置 (ECMO)（Ⅱa類，B級(jí)）外科手術(shù),急性心衰處理要點(diǎn),◆確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。◆初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、袢利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等?！舫跏贾委熑圆荒芫徑獠∏榈膰?yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。,急性心衰處理要點(diǎn),◆病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（30%，提示治療