手足口病的治療

1、手足口病的治療原則與要點(diǎn),,總體原則,尚無(wú)特殊有效治療方法一般病例 —— 門診治療 對(duì)癥處理，加強(qiáng)觀察與隨診重癥病例 —— 住院治療 及時(shí)應(yīng)用激素與丙球 密切監(jiān)護(hù)， 加強(qiáng)對(duì)癥治療,,臨床表現(xiàn)分為4個(gè)階段 按階段進(jìn)行病例的管理和治療,重癥病例大致經(jīng)歷以下幾個(gè)階段,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累自主神經(jīng)功能失調(diào) 呼吸循環(huán)功能衰竭,EV71CNS感染的重癥病例分期（臺(tái)灣）,階段1： HFM

2、D/皰疹性咽峽炎 階段2： 神經(jīng)受累階段 腦干腦炎 腦脊髓炎階段3：心肺衰竭 3A：高血壓、出冷汗、高血糖、肌陣攣 3B：低血壓階段4：恢復(fù)期 心肺衰竭糾正,EV71對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害部位,無(wú)菌性腦膜炎腦炎腦干腦炎--- 致死的主要原因腦脊髓炎脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹

3、格林巴利綜合征急性小腦炎,EV71的嗜神經(jīng)性,直接侵犯腦干及周圍神經(jīng)核團(tuán)特異性侵犯丘腦、矢狀核和一般病腦不一樣的表現(xiàn)：高血糖、心率快、高血壓、神經(jīng)性肺水腫、循環(huán)障礙,腦干腦炎,根據(jù)臨床表現(xiàn)分為3 級(jí) （臺(tái)灣，N Engl J Med,1999)Ⅰ級(jí): 肌陣攣、震顫、流涎、飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào) Ⅱ級(jí): 肌陣攣和植物神經(jīng)功能紊亂同時(shí)出現(xiàn)：惡嘔、全身濕冷、心悸、氣短、血壓不穩(wěn)定及血糖升高。Ⅲ級(jí): 植物神經(jīng)功能紊亂和肺水腫或出血：迅

4、速出現(xiàn)呼吸窘迫、紫紺、循環(huán)衰竭、休克、昏迷、瞳孔對(duì)光反射消失、呼吸暫停,腦干腦炎與神經(jīng)性肺水腫,1998年臺(tái)灣因EV71感染死亡病例中發(fā)現(xiàn)肺水腫所致的病死率高達(dá)64. 3% ,是引起患兒死亡的直接原因大量尸檢和組織病理學(xué)研究的證據(jù)表明, EV71 引起的 肺水腫是神經(jīng)源性的 推測(cè)EV71 首先破壞腦干組織特定的具有調(diào)節(jié)功能的結(jié)構(gòu)---植物神經(jīng)功能---紊亂---導(dǎo)致肺水腫 神經(jīng)源性肺水腫的高危因素: 高血糖

5、、白細(xì)胞及血小板升高、急性松弛性癱瘓,階段1：手足口病/皰疹性咽峽炎,1、注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息， 清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2、對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉時(shí)給予相 應(yīng)處理。3、病因治療：合理選擇，利巴韋林、中藥等。4、其他治療：可以口服維生素C、維生素 B 等。,階段2 ：神經(jīng)系統(tǒng)受累階段,該階段患者出

6、現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、 抽搐、急性遲緩性麻痹等,神經(jīng)系統(tǒng)受累階段的治療原則（6條）,1、控制顱內(nèi)高壓：限制液體，給予脫水劑2、靜脈注射免疫球蛋白 3、對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜，止驚,神經(jīng)系統(tǒng)受累階段的治療原則,4、病因治療：利巴韋林5、酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療6、嚴(yán)重觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，減少刺激，注意嚴(yán)重并發(fā)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療,1.控制顱內(nèi)高壓積極退

7、熱注意體位：床頭抬高15~30℃，避免用力壓腹、轉(zhuǎn)頭、抬腿、持續(xù)吸引等動(dòng)作液體療法：限制液體入量，約為生理需要量的1/2~2/3，液體張力因人而異使用降顱壓藥 輕度的過(guò)度通氣使PCO2 保持在30～35 mmHg,縮減腦組織體積藥物特點(diǎn),藥物 起效T 達(dá)峰T 維持T 優(yōu)缺點(diǎn)甘露醇 20~30m 2~3h 4~6h 反跳 心衰 腎衰

8、 誘發(fā)顱內(nèi)出血10%甘油 15~30m 0.5h 6~24h 反跳少 ，供能 口服 1~1.5h 排尿比甘少40%

9、 速尿 數(shù)分鐘 1~2h 4~8h地米 5~8h 12~24h 提高應(yīng)激能力,,,甘露醇應(yīng)用注意事項(xiàng),劑量：因病情、因人而異 0.25~0.5~1.0g~2g/Kg/次， 每隔4~6~8h一次，嚴(yán)重病例2~3h一次速度：在20~30

10、min輸注完注意過(guò)敏反應(yīng)和不耐受現(xiàn)象已出現(xiàn)肺水腫、心衰者禁用,甘油果糖應(yīng)用注意事項(xiàng),每1ml含甘油100mg，果糖50mg，氯化鈉9mg劑量： 5~10ml/kg/次（0.5~1g/kg)， 1~2次/天輸注速度稍緩慢已有心衰、腎衰者慎用,皮質(zhì)激素的應(yīng)用,地塞米松 0.2~0.5~1mg/kg.d, 酌情分次用甲基強(qiáng)的松龍 小~中等劑量：1~2~5mg/kg.d 沖擊量：10~20mg/kg.

11、d ； 維持 既抗炎癥又脫腦水腫,應(yīng)用丙種球蛋白的指癥,心動(dòng)過(guò)速（>150次/分）導(dǎo)致的肌痙攣、抽搐嚴(yán)重的軟癱急性腦炎：共濟(jì)失調(diào)、半身不遂、特定的顱神經(jīng)損傷、腦干自主神經(jīng)異常急性呼吸衰竭：急性肺水腫、ARDS、肺出血循環(huán)衰竭、心肌炎全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS),丙球的應(yīng)用,重癥患兒提倡早用、足量用劑量：2g/kg，視病情嚴(yán)重程度單次靜滴，或分次2~5天給完也可反復(fù)、少量輸注血漿,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的

12、治療,2.鎮(zhèn)靜及迅速控制驚厥安定類苯巴比妥苯妥英鈉丙戊酸鈉妥泰麻醉藥,煩躁不安、肌肉顫搐,口服水合氯醛小劑量苯巴比妥,嚴(yán)重驚厥的治療,先用一線止驚藥 安定類 苯巴比妥 苯妥英鈉 丙戊酸鈉酌情選用二線藥 妥泰 水合氯醛必要時(shí)選用麻醉藥 利多卡因 硫噴妥鈉 阿米妥鈉 異丙酚,止驚藥應(yīng)用流程,安定直腸灌注或靜滴（0.3~0.5mg/次）PB靜滴（10~20mg/kg，分2~3次)氯硝安定（0

13、.02~0.06mg/kg)靜滴咪唑安定 （0.15~0.2mg/kg)靜滴,止驚藥應(yīng)用流程,丙戊酸鈉 (15~25mg/kg) 靜滴或鼻飼妥泰（2~8mg/kg) 鼻飼利多卡因（1~2mg/kg) 靜滴異丙酚 （1~2mg/kg) 靜滴,安定類藥物使用注意要點(diǎn),分次給藥，逐漸減量，防止腦內(nèi)蓄積已用過(guò)PB者、呼吸道分泌物多時(shí)慎用大劑量持續(xù)驚厥者在人工輔助通氣保護(hù)下可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,自主神經(jīng)功能失調(diào)治療,表現(xiàn)：呼吸急促，

14、心率增快，出冷汗，四肢冰冷，血壓不穩(wěn)定，高血糖治療要點(diǎn)：1.保持患兒安靜，避免過(guò)度刺激， 酌情用鎮(zhèn)靜劑：安定、水合氯醛、嗎啡,自主神經(jīng)功能失調(diào)治療（臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)）,2.監(jiān)測(cè)心功能（B超） 高血壓特別高時(shí)（極少數(shù)會(huì)出現(xiàn)與顱內(nèi)壓不一致的高血壓）—— 心臟收縮功能正?？捎醚軘U(kuò)張劑：硝普鈉或酚妥拉明 3.監(jiān)測(cè)肺功能，注意肺水腫肺出血 該階段持續(xù)時(shí)間較短（12—24小時(shí)），注意合理用藥，不可造成低血壓！,階段3：心

15、肺衰竭,在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、嘔吐咖啡樣物、吐泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音、一過(guò)性高血壓繼之低血壓、高血糖、頻繁的肌陣攣抽動(dòng)和意識(shí)障礙加重等。,呼吸循環(huán)功能衰竭治療（10條）,吸氧，吸痰，保持呼吸道通暢建立2條靜脈輸液通路，保證用藥及時(shí)順利合理體位，留置胃管和導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、血?dú)?、血糖，胸片等，呼吸衰竭或肺出血時(shí)給予機(jī)械通氣,呼吸循環(huán)功能衰竭治療,限制液體入量，維持血壓穩(wěn)定 血管活

16、性藥物應(yīng)用保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（果糖）監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)用胰島素抑制胃酸分泌有效抗生素防治繼發(fā)細(xì)菌感染,合理進(jìn)行液體療法,出現(xiàn)心功能損害、肺水腫或腦水腫時(shí)都應(yīng)限制輸液量，并應(yīng)注意輸液速度，可以采取快速脫水慢補(bǔ)液脫水劑宜用速尿，慎用甘露醇,血管活性藥物應(yīng)用,血壓下降、四肢微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)≥3秒，可選用米力農(nóng)—— 新型非甙非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥，具有正性肌力和血管擴(kuò)張作用，對(duì)動(dòng)脈壓和心率無(wú)明顯影響。 0

17、.25~0. 75mg/kg.min、 (負(fù)荷量25～75μg/kg，5～10 分鐘緩慢靜注，以后 每分鐘0.25～1.0μg/kg 維持)多巴酚丁胺—— 2~20mg/kg.min多巴胺—— 5~15mg/kg.min,有效抗生素防治繼發(fā)細(xì)菌感染,預(yù)防感染盡量用窄譜抗生素，盡量縮短使用時(shí)間并發(fā)感染者盡量做病原學(xué)檢測(cè)，合理選藥，避免發(fā)生繼發(fā)霉菌感染或抗生素相關(guān)性不良反應(yīng)，加重病情,階段4：生命體征穩(wěn)定期,經(jīng)搶救后

18、生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 1、做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染。 2、神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)有利于肺水腫的消退 3、支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物。 4、功能康復(fù)治療。,恢復(fù)期治療,輸液及營(yíng)養(yǎng)支持，維護(hù)各臟器功能 此階段不必嚴(yán)格限制液體量，經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，靜脈營(yíng)養(yǎng)避免繼發(fā)新的感染（反復(fù)肺炎），縮短住院時(shí)間神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療，減少后遺癥,治療進(jìn)展,分階段管理可降低

19、EV71相關(guān)心肺衰竭病例的死亡率 米力農(nóng)的應(yīng)用丙種球蛋白和激素的應(yīng)用,小兒手足口病分類管理的探討,2008年5月～6月安徽省立醫(yī)院兒科收治的289例手足口病患兒根據(jù)病情輕重采取分類管理: Ⅰ類(輕癥) :門診予抗感染對(duì)癥治療,在家觀察和隔離;Ⅱ類(高危人群) :留觀予抗感染對(duì)癥治療,嚴(yán)密觀察病情變化,密切監(jiān)護(hù)生命體征; Ⅲ類(重癥傾向) :住院予加強(qiáng)治療; Ⅳ類(重癥) :立即置入 P ICU,監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和

20、度,在加強(qiáng)治療的基礎(chǔ)上,積極行正壓機(jī)械通氣 等搶救對(duì)癥治療。,小兒手足口病分類管理的探討,結(jié)果　輕癥183例全部治愈;高危人群69例, 64例痊愈出院, 5例及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情加重轉(zhuǎn)入重癥病房重癥傾向者39例,住院7～12天全部痊愈出院重癥3例, 2例好轉(zhuǎn), 1例死亡,死因系院外延誤診治 安徽醫(yī)學(xué) 2008.4,,,Thank you for your attent