手足口病的預(yù)防與治療

1、手足口病的預(yù)防和護(hù)理,兒科 許彥燕,病因,有數(shù)種病毒可引起手足口病，最常見的柯薩奇病毒A 的16型；此外還有柯薩奇病毒 A 的5、9、10型；B的2、5型；腸道病毒71型；?？刹《荆‥cho）；柯薩奇病毒是腸道病毒的一種 腸道病毒包括脊髓灰質(zhì)炎病毒 柯薩奇病毒和?？刹《?其感染部位是包括口腔在內(nèi)的整個(gè)消化道 通過污染的食物 飲料 水果等經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi) 并在腸道增殖。,歷史與流行,手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流

2、行的報(bào)導(dǎo)。1957年新西蘭首次報(bào)導(dǎo)，1958年分離出柯薩奇病毒（Cox-V）；早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為Cox A16型 ；1972年EV 71在美國被首次確認(rèn)；我國自1981年在上海始見本病 ；2000年5～8月山東省招遠(yuǎn)市小兒手足口病暴發(fā)；,歷史與流行,2007~2008年手足口病呈蔓延趨勢(shì) ，高峰提前于春季；2009年我國手足口病發(fā)病處于上升階段，報(bào)告病例以嬰幼兒為主，5歲以下占到了94.8%，3歲以下占到了77.

3、6%，疫情發(fā)病比往年更有提前，主要流行在農(nóng)村地區(qū)，實(shí)驗(yàn)室確診的病例大多數(shù)是EV71型，危重患兒病例增加 。,全年均可發(fā)病6~8月高峰；各年齡組均可感染發(fā)病，但以≤3歲年齡組發(fā)病率最高；病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可造成本病傳播。,流行特點(diǎn),成人也有可能得病，因此可以說每個(gè)人都是易感的，成人的免疫系統(tǒng)較完善，成人一旦感染一般不發(fā)病，也無任何癥狀，但感染

4、后會(huì)傳播病毒；感染后只獲得該型別病毒的免疫力，對(duì)其它型別病毒再感染無交叉免疫，即患手足口病后還可能因感染其它型別病毒而再次患手足口病。,流行特點(diǎn),臨床表現(xiàn)與體征,發(fā)熱，常以發(fā)熱起病 其熱度不等 也有不發(fā)熱者 但以低熱者居多咽痛，口腔痛，流涎 嘔吐，腹瀉斑丘疹-皰疹：口腔，舌，頰粘膜，硬顎，手掌，足底，肛周，不留痕跡淋巴結(jié)不大,手足口病,手足口病,手足口病,手足口部的皰疹,手足口病臨床分期,根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)將EV71感染分

5、為5期。 第1期(手足口出疹期)：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。,手足口病臨床分期,第2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力

6、、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。,手足口病臨床分期,第3期(心肺功能衰竭前期)：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高

7、，血糖升高，外周血白細(xì)胞(WBC)升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,手足口病臨床分期,第4期(心肺功能衰竭期)：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速(個(gè)別患兒心動(dòng)過緩),呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功

8、能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,手足口病臨床分期,第5期(恢復(fù)期)：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。,重型手足口病,一般病例的癥狀體征神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn) 病毒會(huì)侵犯心、腦、腎等重要器官，可并發(fā)腦炎、腦膜炎、心肌炎、肺炎等，病情

9、較重，如不及時(shí)治療可危及生命。一般出現(xiàn)在病初的4-6天，尤其1-4天，發(fā)熱至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)間平均(2.35±0.99)d以3歲以內(nèi)患兒多見，平均年齡(23.6±19.2)月齡,實(shí)驗(yàn)室檢查,末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥 病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。 生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK- MB升高，重癥病例血糖可升高。 腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)

10、胞增多 （危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正常 或輕度增多，糖和氯化物正常。 病原學(xué)檢查：特異性核酸陽性或分離到病毒。 血清學(xué)檢查：特異性抗體檢測(cè)陽性。,物理學(xué)檢查,胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、 大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙 側(cè)大片陰影。 磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可 出現(xiàn)棘（尖）慢波。 心電圖：無特異性改變。可見竇

11、性心動(dòng)過速或過 緩，ST-T改變。,診斷,(一) 臨床診斷病例 1.發(fā)熱 2.皮疹：手掌，足底，肛周，口腔 3.伴隨癥狀：咳嗽、流涕、食欲不振、惡 心、嘔吐和頭疼等,,（二）實(shí)驗(yàn)室診斷病例臨床診斷病例符合下列條件之一，即為實(shí)驗(yàn)室診斷病例1．病毒分離 自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液、以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本中分離到腸道病毒。2．血清學(xué)檢驗(yàn) 病人

12、血清中特異性IgM抗體陽性，或急性期與恢復(fù)期血清IgG抗體有4倍以上的升高。3．核酸檢驗(yàn) 自病人血清、腦脊液、咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本等標(biāo)本中檢測(cè)到病原核酸,鑒別診斷,口蹄疫是由口蹄疫病毒引起。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。對(duì)人雖然可致病，但不敏感。一般發(fā)生于畜牧區(qū)，成人牧民多見，四季均有。其臨床癥狀是口腔粘膜疹易融合成較大潰瘍，手背及指、趾間有疹子，有癢痛感。皰疹性口

13、炎四季均可發(fā)病，一般無皮疹，偶爾在下腹部可出現(xiàn)皰疹。臨床病變?cè)诳谇缓蟛浚绫馓殷w、軟腭、懸雍垂，很少累及頰粘膜、齒齦。,鑒別診斷,風(fēng)疹是一種由病毒引起的急性呼吸道傳染病。以輕微的全身癥狀、低熱、枕后淋巴結(jié)腫大及紅色斑丘疹為特征?；颊哂械蜔帷⒀恃?、結(jié)膜炎等癥狀，耳后、后頸部、枕后淋巴結(jié)腫大，并有輕度壓痛。發(fā)熱1—2天后出疹，最先見于面部，24小時(shí)內(nèi)遍及全身，為稀疏、紅色斑丘疹，持續(xù)2—3天，疹退后體溫降至正常，淋巴結(jié)腫大可持續(xù)3～4周，風(fēng)

14、疹很少有并發(fā)癥。麻疹、水痘、幼兒急疹等出疹性疾病。,鑒別診斷,脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。,

15、治療,如果沒有合并癥，手足口病患兒多數(shù)1~2周內(nèi)即可痊愈。目前此病沒有特效的治療方法 可以采取以下措施緩解： 　　1 服用抗病毒的藥物 如病毒唑 病毒靈等 　　2 保持局部清潔 避免細(xì)菌的繼發(fā)感染 　　3 口腔因有糜爛 小兒吃東西困難時(shí) 可以給予易消化的流食 飯后漱口 局部可噴涂喉風(fēng)散、西瓜霜等以減輕疼痛和促使糜爛面早日愈合 　4 手足局部可以涂阿昔洛韋軟膏 　　 5 可以口服B族維

16、生素 如維生素B2等 　　6 若伴有發(fā)熱時(shí) 可以用一些清熱解毒的中藥中醫(yī)治法：辛開苦降，清熱化濕解毒 如板藍(lán)根，雙黃連，抗病毒口服液,重癥病例治療原則,早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵對(duì)癥處理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持。降低顱內(nèi)壓。呼吸支持。循環(huán)支持。酌情應(yīng)用激素酌情應(yīng)用丙球,神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療,1.控制顱內(nèi)高壓：20%甘露醇2.5ml～5ml/kg/次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注

17、射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿；2.靜脈注射免疫球蛋白,總量2g/kg,分2～5天給予；3.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；4.其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）；5.嚴(yán)密觀察病情變化，密切

18、監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥,呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能不全,1.保持呼吸道通暢，吸氧；2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；3.呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。以后根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；4.在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；5.頭肩抬高15-

19、30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）。,藥物治療,血管活性等藥物的應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物治療；果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注；抑制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等；退熱治療；監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)可皮下或靜脈注射胰島素；驚厥時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物治療；有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染；保護(hù)重要臟器功能。,治療小結(jié),初期（1-3天）：手足口皮疹；一般治療。腦炎期（

20、2-5天）：易驚、肢體抖動(dòng)、抽搐或無力；對(duì)癥脫水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用球蛋白。呼吸循環(huán)衰竭期( 3-5天) ：ICU對(duì)癥處理。影響病情愈后的關(guān)鍵點(diǎn)：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進(jìn)展速度。出現(xiàn)中樞性循環(huán)衰竭（心率明顯加快、末梢循環(huán)差等），極難救治成功。早期治療有可能阻斷或延緩病情進(jìn)展，幫助病人進(jìn)入恢復(fù)期。,護(hù)理評(píng)估,1.健康史2.身體評(píng)估,護(hù)理診斷,1.皮膚完整性受損.2.營養(yǎng)失調(diào).3.舒適的改變.4.

21、知識(shí)缺乏.5.潛在并發(fā)癥,護(hù)理措施,1.心理護(hù)理 2.消毒隔離 　（1）一旦發(fā)現(xiàn)感染了手足口病，患兒應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，避免與外界接觸，一般需要隔離2周。,2.消毒隔離,（2）患兒用過的物品要徹底消毒：可用含氯的消毒液浸泡，不宜浸泡的物品可放在日光下曝曬。 患兒的分泌物、嘔吐物、排泄物需要經(jīng)生石灰或3%的漂白粉混懸液作用2h,方可倒掉;凡接觸過患兒的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在流動(dòng)水下洗手,必要時(shí)用2%過氧乙酸溶液浸泡雙手3～5min。,2.

22、消毒隔離,（3）病房要定期開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮、流通，溫度適宜。每天可用紫外線進(jìn)行空氣消毒。減少人員進(jìn)出病房，禁止吸煙，防止空氣污濁，避免繼發(fā)感染。 （4）對(duì)與患兒密切接觸者進(jìn)行7～10天的隔離,嚴(yán)格將體溫恢復(fù)正常、皮疹基本消退和水皰結(jié)痂脫落作為解除隔離的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。,3、飲食營養(yǎng),如果在夏季得病，患兒容易引起脫水和 電解質(zhì)紊亂，需要適當(dāng)補(bǔ)水和營養(yǎng)。　患兒宜臥床休息1周，多喝溫開水?！』純阂虬l(fā)熱、口腔皰疹，胃口較差，不 愿進(jìn)

23、食。宜給患兒吃清淡、溫性、可口、 易消化、柔軟的流質(zhì)或半流質(zhì)，禁食冰冷、 辛辣、咸等刺激性食物。,4、口腔護(hù)理,患兒會(huì)因口腔疼痛而拒食、流涎、哭鬧不眠等，要保持患兒口腔清潔，飯前飯后用生理鹽水漱口，對(duì)不會(huì)漱口的患兒，可以用棉棒蘸生理鹽水輕輕地清潔口腔?？蓪⒕S生素B 2 粉劑直接涂于口腔糜爛部位，或涂魚肝油，亦可口服維生素B 2 、維生素C，輔以超聲霧化吸入，以減輕疼痛，促使糜爛早日愈合，預(yù)防細(xì)菌繼發(fā)感染。,5、皮疹護(hù)理,患兒衣服、被褥

24、要清潔，衣著要舒適、柔軟，經(jīng)常更換。剪短患兒的指甲，必要時(shí)包裹雙手，防止抓破皮疹。臀部有皮疹的患兒，應(yīng)隨時(shí)清理他的大小便，保持臀部清潔干燥。,5、皮疹護(hù)理,手足部皮疹初期可涂爐甘石洗劑，待有皰疹形成或皰疹破潰時(shí)可涂0.5%碘伏。注意保持皮膚清潔，防止感染。,（6）對(duì)癥處理,小兒手足口病一般為低熱或中度發(fā)熱，無需特殊處理，可讓患兒多喝水。體溫在37.5℃～38.5℃之間的患兒，給予散熱、多喝溫水、洗溫水浴等物理降溫。,（7）病情觀

25、擦,病程時(shí)間發(fā)熱程度精神情況有無合并呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征血常規(guī)血糖ALT, AST,CK-MBTNTECG:ST-T改變，心動(dòng)過速等,重癥病例早期識(shí)別,具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。

26、高血糖。,預(yù)防,1. 飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童；2. 看護(hù)人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物； 3. 嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗； 4. 本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場(chǎng)所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣被；,預(yù)防,5. 兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。居家治療的兒童，不要接觸其他