手足口病的臨床診

1、手足口病的臨床診治,顧紹慶鎮(zhèn)江市兒童醫(yī)院鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院,概 述,手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。 病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。 主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。 少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起

2、，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。,手足口病----新發(fā)傳染??？,手足口病為兒童常見病，已有50余年歷史。為何現(xiàn)在出現(xiàn)問題？并引起全社會的關(guān)注？2008安徽省阜陽市：6456例手足口病病例中重癥165例，重癥率為2.56%北京市：9500例手足口病病例中重癥43例，重癥率為0.45%。,病原體－腸道病毒,Coxsackie　virus ECHO virusEV68/69/70/71脊髓灰質(zhì)炎病毒,手足口病的病原構(gòu)成比

3、例(實驗室EMAIL統(tǒng)計),嚴(yán)重病例：EV71 占 實驗室確診的嚴(yán)重病例的81.59％,死亡病例：EV71 占 實驗室確診的死亡病例的96.43％,EV71,EV71含11個基因型，A，B1-5，C1-5我國08年重癥均為EV71，基因型均為C4西太平洋地區(qū)EV71流行，B2/B4/C1/C2/C4為主，其中C2可引起神經(jīng)系統(tǒng)重癥,EV71感染發(fā)病機(jī)制,,,,,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼,呼吸淺促、呼吸困難

4、,血性泡沫痰,精神差嗜睡易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,EV71引發(fā)重癥的機(jī)制,臨床表現(xiàn),普通病例 發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體 較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，不宜診斷。 多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。 部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。,臨床表現(xiàn),重癥病例－神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)一旦累及即為重癥精神差、嗜睡、

5、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，腦水腫、腦疝。 我們的經(jīng)驗，有發(fā)熱、皮疹、精神差或嗜睡即須腰穿，幾乎100%合并病毒性腦膜腦炎,重癥病例－神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),腦膜腦炎：腦脊液異常+腦電圖異常(尸檢）腦脊髓炎：肢體癱瘓+腦脊液異常腦干腦炎?、窦墸杭≌痤潱@跳）或共濟(jì)失

6、調(diào)、5%留有永久后遺癥。Ⅱ級：肌震顫、顱神經(jīng)受累、20%留有永久后遺癥。Ⅲ級：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留 有永久后遺癥。,重癥病例－呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)-肺出血呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；呼吸節(jié)律改變；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。呼吸快最先出現(xiàn)，最易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)密切觀察　　呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)-中柩性呼衰呼吸節(jié)律不整呼吸減慢呼吸停止,重癥病例－神經(jīng)源性肺水腫,早

7、期表現(xiàn)（非特異性） 心率增快。 血壓升高。 呼吸急促。 胸部X 線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊。 晚期表現(xiàn)（可診斷） 呼吸困難、發(fā)紺。 皮膚蒼白、濕冷。 雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。 嚴(yán)重低氧血癥。 胸部X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影。,重癥病例－神經(jīng)源性肺水腫,神經(jīng)源性肺水腫高危因素高血糖白細(xì)胞升高急性遲緩性癱瘓（國內(nèi)少）,重癥病例－循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn),延髓血管運動中樞嚴(yán)重受損心率增快（270次/分）或

8、緩慢（有持續(xù)減慢），四肢發(fā)涼（有時一側(cè)涼），大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時間明顯延長；血壓升高或下降。心率快、手腳涼、血壓高為最常見的重癥表現(xiàn)。尸檢無心肌炎,重癥病例的早期識別,緊緊抓住三個系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快,重癥病例主要死因,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血

9、；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。,重癥病例年齡組分布,實驗室檢查,末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計數(shù)正常，重癥　病例白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。 生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。 腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。 病原學(xué)檢查：特異性核酸陽性或分離到病毒。 血清學(xué)檢查：特異性抗體檢

10、測陽性。,物理學(xué)檢查,胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。 磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。,肺水腫,診 斷,臨床診斷 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。,診 斷,確定診斷：臨床診

11、斷基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可診斷 腸道病毒（COxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。 分離出病毒。 血清IgM抗體檢測陽性。 血清IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高。,診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床分型）,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，

12、腱反射減弱或消失。 重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。,重癥病例皮疹多不典型,不典型病例診斷問題,皮疹不典型 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。目前缺乏供臨床使用的快速診斷試劑診斷與臨床處理分開。,鑒別診斷,其他兒童發(fā)疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、

13、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。,鑒別診斷,脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點，無皮疹。肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主

14、要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。,重癥病例早期識別,具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓。外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。高血糖。,處置流

15、程,臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。收治醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的處置能力！,治療（普通病例）,重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清

16、淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合治療。做好患兒家長告知工作。,重癥病例診治的關(guān)鍵點,及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候認(rèn)真的觀察病情變化極為重要。高水平的救治手段,重癥病例治療原則,早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵對癥處理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持。降低顱內(nèi)壓。呼吸支持。循環(huán)支持。酌情應(yīng)用激素酌情應(yīng)用丙球,重癥病例（嚴(yán)密監(jiān)測）,生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈白細(xì)胞計數(shù)快速血糖/

17、血氣＋電解質(zhì)胸片/MRI有條件CVP、ABP監(jiān)測,治療（重型）,控制住重癥手足口病患兒的顱高壓，是重癥患兒能否獲得救治最重要的環(huán)節(jié)。若控制住顱高壓不再進(jìn)展，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，應(yīng)多能避免肺水腫肺出血等致命重癥的出現(xiàn)。 降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，必要時加用速尿。,,酌情使用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可的松3～5mg/（k

18、g?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。沖擊劑量15－30mg/kg.d， 三天后減量，小劑量若沖擊治療，持續(xù)靜點兩小時，加用洛賽克重癥及危重癥及早使用，短期使用沒有明顯副作用（高血壓、電解質(zhì)、潰瘍等）,,酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分１－２天給予。其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。,,魯米那：10～15 mg/kg

19、，4－6mg/kg.d安定：   0.3 mg/kg咪唑安定:0.1－0.2mg/kg，0.03－0.3mg/kg.h氯硝安定：0.05－0.1mg/kg.次水合氯醛：0.5－1ml/kg.次,治療（危重型）,保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，應(yīng)盡力使SPO2保持>93%，MBP保持>65mmHg。降溫：對于高熱病例給于物理和化學(xué)降溫。同

20、時給予冰帽進(jìn)行頭部降溫，體溫保持在正常水平，有條件者采用亞低溫技術(shù)降溫。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）。,治療（危重型）,及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。建議指征：呼吸急促，氣道出現(xiàn)分泌物，胸片提示肺滲出，GCS<8分、休克復(fù)蘇無效。建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度 80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 6～12cmH2O，f

21、 20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等減輕呼吸道壓力的護(hù)理操作。 以后根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。,治療（危重型）,降顱壓：快速輸入20%甘露醇，2-4小時一次，亦可應(yīng)用速尿、白蛋白等藥物。糖皮質(zhì)激素：沖擊療法(甲強(qiáng)龍15-30mg/kg.d)。靜脈用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。 血管活性等藥物：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力儂：

22、（0.35-0.40μg/kg.min）、酚妥拉明（2-5μg/kg.min）、硝普納（0.03-0.3mg/kg.min）、654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。室上性/室速：可選用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min內(nèi)注射完畢，然后以5-10mg/kg.d維持靜脈滴注。,治療（危重型）,鎮(zhèn)靜：咪唑安定：首劑0.1-0.2mg/kg，0.03-0.3mg/kg.h維持；芬太尼：