手足口病培訓

1、,手足口病診斷與治療（2011-2018版 ）,,,指南演變過程,2008年4月：《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）》2008年11月：《手足口病診療指南（2008年版）》2010年4月：《手足口病診療指南（2010年版）》2011年4月:《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治 專家共識（2011年版）》2018年3月定稿：《手足口病診療指南（2018年版）》

2、 （國家衛(wèi)計委醫(yī)政管理局組織編寫專家討論稿）,手足口病特點,1.腸道病毒感染的兒童常見傳染病2.好發(fā)于5歲以下兒童3.全球性疾病，我國全年可均發(fā)病，2個高峰期：4-6 月和10-11月4.發(fā)生率：37.01/10萬-205.06/10萬，死亡率6.46/10萬-51/10萬5.接種EV-A71滅活疫苗可有效預防EV71感染。,手足口病的病原,1.主要小RNA病毒科腸道病毒屬，柯薩奇病毒（Cox） A組16、4-7、9、10型

3、，B組 1-3、5型；?？刹《荆‥CHO virus）和 EV71。2.EV71、Cox Al6 型最為常見。3.重癥、病死病例主要是EV71 ，病死率可達10%-25%。4.近期部分地區(qū)Cox A6、10增多趨勢。5.腸道病毒各型之間無交叉免疫力,流行病學特點,傳播途徑：消化道、呼吸道、分泌物密切接觸1、主要經(jīng)糞- 口和(或)呼吸道飛沫傳播。2、經(jīng)接觸患者皮膚、黏膜皰疹液感染。3、患者糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的

4、手、 毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、 內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可。,流行病學特點,發(fā)病前數(shù)天，患兒咽喉部與糞便中就可發(fā)現(xiàn)病毒，即有傳染性，通常發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強發(fā)病1-2周患兒咽部排出病毒，3-5周從糞便中排出病毒。,EV71感染特點,多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下嬰幼兒嗜皮膚：手、足、口腔、肛周等部位斑丘疹、皰疹嗜神經(jīng)：腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、弛緩性癱瘓 （ EV-A71具

5、有前角神經(jīng)組織嗜性）嚴重者引起神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭等。致死原因主要：腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫 及心肺功能衰竭,臨床表現(xiàn)特點,潛伏期：一般2-10天，平均3-5天。多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。少數(shù)病例(尤其是小于3 歲者包括新生兒) 病情進展快，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（腦干炎癥最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。極少數(shù)病例病情危重,可致死亡，存活病例可留有后遺癥。,第2期,第3期,第1期,

6、死亡,痊愈或后遺癥,根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)分為5期,,,,,第4期,痊愈,痊愈,痊愈,第5期,手足口出疹期,神經(jīng)系統(tǒng)受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能 衰竭期,恢復期,普通型,重型,危重型,危重型,診療關(guān)鍵及時準確甄別2期、3期,2期是3期、4期發(fā)生基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。從2期發(fā)展到3期需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發(fā)展到4期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治關(guān)鍵。不能及時發(fā)現(xiàn)2期、3期，是

7、目前我國重癥手足口病的最大問題。,手、足、口、臀皮疹,,注意問題,臨床診斷：流行病學史 + 典型表現(xiàn)確診診斷：臨床診斷 + 病原學檢測手足口?。炕蛞墒鞘肿憧诓?,,手足口病診斷中問題,1.皰疹性咽峽炎及進展快腦炎，不用報疫情，但觀察、治療同典型的手足口病。2.診斷手足口病時要同時注明哪一期 2期：手足口?。ㄖ匕Y）、病毒性腦炎 3期、4期：手足口?。ㄎＶ匕Y）、病毒性腦干 腦炎。,診治流程中注意問題,1期：門診治療，家

8、庭隔離（2周）。 注意：1.報疫情（1期或普通型） 2.口頭及書面告知（如高熱不退、精神差、嗜睡或 特別煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動、抽搐、肢體 活動障礙、吸吮無力等表現(xiàn)之一隨診） 3.化驗：血常規(guī)、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3期、4期：收住院（重癥監(jiān)護病房）,危重癥型搶救團隊組成,ICU和兒科高年資醫(yī)生，ICU醫(yī)生側(cè)重病情及生命征的觀察，搶救方案制定及具體實

9、施，呼吸機使用及氣道管理兒科醫(yī)生側(cè)重和ICU醫(yī)生一起查房，按指南制定基本治療方案-具體用藥、輸注液體量及速度。,手足口病治療藥物及機器,抗病毒藥（干擾素α2b噴霧劑、α1b α2b霧化吸入）20％甘露醇米力農(nóng)丙種球蛋白糖皮質(zhì)激素（甲強龍）血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素）呼吸機使用,第1期（手足口出疹期）-普通型,主要表現(xiàn)：發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），伴有咳嗽、流涕、食

10、欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。門診治療：對癥布洛芬5-10mg(kg/次)或?qū)σ阴０被?10-15mg(kg/次)。兩次用藥間隔6小時。家庭隔離：口頭及書面告知家長注意發(fā)展到重癥早期表 現(xiàn)及時就診。,1.典型：斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎 性紅暈，皰內(nèi)液體較少，不疼不癢， 皮疹恢復時不結(jié)痂、不留疤2.不典型：皮疹小、厚、硬、少，可見

11、淤點、淤斑3.CV-A6、10：皮損嚴重，皮疹為大皰樣， 伴疼痛及癢感，不限于手、足、口部 位；病后2-4周脫甲，新甲1-2月長出。,第1期手足口皮疹特點,,,典型,大皰樣,非典型,目前無特效抗腸道病毒，可選用廣譜抗病毒藥物-干擾素（改善癥狀、縮短病程）1.干擾素a2b噴霧劑100萬IU/d 噴患處2.干擾素a2b霧化吸入 20-40萬IU/kg.次3.干擾素a1b霧化吸入 2-4ug/kg.次4.不應使用：阿昔洛韋、

12、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷,1期抗病毒藥物應用,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）-重癥,少數(shù)病例在病程1-5天內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)MRI檢查可見異常,腦橋、延髓、中腦見斑點狀或斑片狀長T1長T2信號。急性遲緩性麻痹：可顯示節(jié)段脊髓前角區(qū)斑點狀對稱或不對稱長

13、T1長T2信號,第2期治療要點,1期治療基礎(chǔ)上 + 脫水劑1.20％甘露醇:0.25-1.0g/kg.次,20-30min快速靜脈注射 q4-8h2.嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝:20%甘露醇 q2-4h3.嚴重顱高壓或低鈉血癥:聯(lián)合高滲鹽水（3%氯化鈉）3.伴有心功能障礙：速尿：1-2 mg/kg IV2期不建議用丙種球蛋白，如持續(xù)高熱、脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。,第3期（心肺功能衰竭前期）-危重癥,多發(fā)

14、生在病程5天內(nèi)。臨床表現(xiàn)：心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞 （WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。及時發(fā)現(xiàn)及正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,第3期治療要點,第2期治療基礎(chǔ)上（脫水加強、限液 60-80ml/kg.d）阻斷交感神經(jīng)興奮：米力農(nóng)氧療，必要時呼吸輔助通氣應用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素脫水劑加強,第3期治療關(guān)鍵點,米力農(nóng)：負荷量50-75ug/kg，維持量 0.25-1u

15、g/kg.min, ＜72h。血壓高:該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上 1.酚妥拉明1-20ug/kg.min 2.硝普鈉0.5-5ug/kg.min。,靜脈丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素應用應用,IVIG：1.0 g/kg.d（連續(xù)應用2天）。糖皮質(zhì)激素：（第3期和第4期） 甲基潑尼松龍1-2 mg/kg.d 氫化可的松3-5 mg/kg.d

16、 地塞米松0.2-0.5 mg/kg.d未建議大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。,,3-5天,第4期（心肺功能衰竭期）-危重癥,心肺功能衰竭，神經(jīng)源性肺水腫、肺出血。心率由快逐漸或突然減慢,血壓降低或休克，呼吸急 促或慢，口唇紫紺，氣道咳粉紅色泡沫痰或血性液體。有的病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明 顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、深昏迷狀態(tài)。病死率較高。,第4期治療要點,呼吸機輔助通氣升壓多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素

17、、 去甲腎上腺素等。,升壓藥具體用法,多巴胺：5-20 ug/kg.min多巴酚丁胺：2.5-20 ug/kg.min腎上腺素：0.05-2 ug/kg.min去甲腎上腺素：0.05-2 ug/kg.min上藥物無效: 1.血管加壓素:20 ug/kg，q4h,靜脈緩慢注射, 2.左西孟旦:荷劑量負6-12ug/kg 靜注，0.1ug/(kg.min)維持,,小劑量開始,機械通氣指征（下列情況之一）,1.呼吸急促、減慢

18、或節(jié)律改變2.氣道分泌物呈淡紅色或血性3.短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音4.胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變5.脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降6.面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降7.頻繁抽搐或昏迷,機械通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)目標,模式：常用壓力控制通氣，氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻通氣目標：維持動脈血氧分壓（PaO2）在60-80mmHg以上，血氧飽和度（SaO2）92%-97%，控制肺水

19、腫和肺出血。肺出血未控制或血氧未改善：增加PEEP，每次1-2cm H2O，＜20cm H2O，同時調(diào)節(jié)PIP，保證正常氧合水平。肺水腫及出血控制后，逐步下調(diào)呼吸機參數(shù)。,機械通氣呼吸機初調(diào)參數(shù),1.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進行充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 1)咪唑安定:0.1-0.3mg/(kg.h) 2)芬太尼:負荷量1-2ug/kg,＞60秒;l-4ug/(kg.h)維持2.機械通氣過程中避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，要保

20、持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。,機械通氣管理,血液凈化,1.危重癥患兒有條件可以開展床旁連續(xù)性血液凈化2.目前尚無具體推薦建議3.輔助治療有助于降低“兒茶酚胺風暴”，減輕炎癥反 應，協(xié)助液體平衡和替代腎功能4.適用于第3期和第4期患兒。,常規(guī)治療無效合并心肺衰竭,1.體外生命支持：體外膜肺（ECMO）2.體外左心支持（ECLVS）3.ECMO +左心減壓（LV vent：適應合并嚴重肺水腫和 左心衰竭。4.不建

21、議應用于合并嚴重腦功能衰竭患兒,掌握重癥病例早期識別關(guān)鍵表現(xiàn),持續(xù)高熱神經(jīng)系統(tǒng)呼吸異常循環(huán)障礙,血WBC升高血糖升高血乳酸升高,,,,,,,,病房巡查要求,主要項目：體溫、意識、呼吸、心率、血壓、四肢末端循 環(huán)情況等，做好記錄（表格式）普通病例：病房巡查每2-4小時一次，發(fā)現(xiàn)重癥病例早期表 現(xiàn)，應及時轉(zhuǎn)到重癥病例病房處理及觀察。重癥病例：病房每30-60分鐘一次，發(fā)現(xiàn)危重癥表現(xiàn)，應及