手足口病診治培訓(xùn)

1、,手足口病診治進(jìn)展,,,廣西疫情概況,2013-2017，全區(qū)累計(jì)報(bào)告手足口病1296582，其中重癥12621，占比0.97%，死亡226例，病死率0.017%，重癥病死率1.79%。近年趨勢(shì)：全區(qū)發(fā)病數(shù)及發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，雙年份重癥數(shù)、重癥率較單年份明顯增高，每年兩個(gè)高峰4-6月，9-10月。死亡主要集中在3歲及以下，EV71病毒是導(dǎo)致重癥和死亡的主要病原體。專家研判：2018年流行強(qiáng)度將高于2017年。不排除重癥、死亡病例較

2、2017增加的可能。,2017橫縣疫情,2017年共報(bào)告手足口病5130例，發(fā)病率560.43/10萬，較2016上升20.22%，其中重癥病例11例，死亡1例。2017年本縣手足口病主要在9-10月。病原監(jiān)測(cè)：送檢141例，陽性101例，陽性率71.63%，其中：EV71：18例（12.7%），Cox A16：2例（1.42%），其他腸道病毒81例（57.45%）。,指南演變過程,2008年4月30日:《腸道病毒（EV71）感染診

3、療指南 （2008年版）》2008年11月19日:《手足口病診療指南（2008年版）》2010年4月21日:《手足口病診療指南（2010年版）》 (增加了臨床分型)2011年4月29日:《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病 例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》 →2018年3月 手足口病診療指南（2018版）,手足口病

4、的病原學(xué),1.主要為小RNA病毒科腸道病毒屬的柯薩奇病毒 A組16、4－7、9、10型，B組1-3、5型；?？刹《荆‥CHO virus）部分血清型和 腸道病毒EV71。2、EV71及Cox Al6 型最為常見。3、根據(jù)國內(nèi)外資料，EV71 感染引起重癥病例的比例 較大，病死率較高，重癥病例病死率可達(dá)10%-25%。,EV71病毒特點(diǎn),正20面體、直徑30nm、內(nèi)含一條單股RNA。不耐強(qiáng)堿、56℃以上高溫失去活性紫外線可降

5、低活性甲醛、含氯漂白水等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性沒有脂質(zhì)胞膜，故親脂性消毒劑 ---如酒精對(duì)其無用,流行病學(xué)特點(diǎn),傳染源：患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。易感人群：嬰幼兒和兒童普遍易感，以5歲以下兒童為主。接種EV-A71滅活疫苗可有效預(yù)防EV-A71感染。,流行病學(xué)特點(diǎn),傳播途徑：消化道、呼吸道、分泌物密切接觸1、主要經(jīng)糞- 口和(或)呼吸道飛沫傳播。2、經(jīng)接觸患者皮膚、黏膜皰疹液而感染。3、患者

6、糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、 毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、 內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可。,流行病學(xué)特點(diǎn),發(fā)病前數(shù)天，患者的咽喉部與糞便中就可發(fā) 現(xiàn)病毒，此時(shí)即有傳染性，通常以發(fā)病后1 周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。發(fā)病1-2周自患者咽部排出病毒，3-5周從糞便中排出病毒。,發(fā)病機(jī)制,腸道病毒感染人體后，與咽部及腸道上皮病毒受體（SCARB2、PSGL-1）結(jié)合，在咽、扁桃體、腸道淋巴結(jié)大量復(fù)制并釋

7、放入血，播散到皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、心肺肝胰等，引起一系列炎癥反應(yīng)及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。EV-A71具有前角神經(jīng)組織嗜性，是除脊髓灰質(zhì)炎病毒外最易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腸道病毒,,個(gè)別病例因腸道病毒感染神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂，或IL-10，IL-13，IFN-γ等炎癥介質(zhì)大量釋放迅速引起心肺衰竭導(dǎo)致死亡。,病理改變,中心淋巴結(jié)變性壞死和凋亡：胃腸道、腸系膜淋巴結(jié)為主。神經(jīng)組織：不同程度的炎癥、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細(xì)胞壞死凋亡、腦水腫、腦疝。

8、肺部：肺水腫、肺淤血、肺出血。其他：心肌斷裂和水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟、肝臟變性壞死等。,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),潛伏期：一般2～10天，平均3-5天。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。少數(shù)病例(尤其是小于3 歲者包括新生兒) 病情進(jìn)展快，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干炎癥最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。極少數(shù)病例病情危重,可致死亡，存活病例可留有后遺癥。,第2期,第3期,第1期,死亡,痊愈或后遺癥,根據(jù)發(fā)病機(jī)

9、制和臨床表現(xiàn)分為5期,,,,,第4期,痊愈,痊愈,痊愈,第5期,手足口出疹期,神經(jīng)系統(tǒng)受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能衰竭期,恢復(fù)期,普通型,重型,危重型,危重型,手足口病/咽峽炎(1期 普通型),病毒侵襲,,腦、脊髓炎(2期 重型),神經(jīng)源性反應(yīng),,心肺功能衰竭前期(3期） 心肺功能衰竭期（4期 ),（危重癥）,,臨床發(fā)展經(jīng)過,,,診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別2、3期,2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救

10、治成功的關(guān)鍵。從2期發(fā)展到3期需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發(fā)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵。不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。,診斷方面注意問題,手、足、口、臀皮疹,,注意問題,極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困 難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病皰疹性咽峽炎病毒性腦炎或腦干腦炎（腸道病毒…..),注意問題,臨床診斷：流行病學(xué)史+典型

11、表現(xiàn)確診診斷：臨床診斷+病原學(xué)檢測(cè)手足口??？或疑是手足口病,,,手足口病診斷中問題,1.皰疹性咽峽炎及進(jìn)展快腦炎，不用報(bào)疫情，但觀察、治療同典型的手足口病。2.診斷手足口病時(shí)要同時(shí)注明那一期 2期：手足口?。ㄖ匕Y）、病毒性腦炎 3、4期：手足口?。ㄎＶ匕Y）、病毒性腦干 腦炎。,收治流程及溝通注意問題,診治流程中注意問題,1期：門診治療，家庭隔離（2周）。 注意：1.報(bào)疫情（1期或普通型） 2

12、.口頭及書面告知（如高熱不退、精神差、 嗜睡或特別煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)、 抽搐、肢體活動(dòng)障礙等表現(xiàn)之一隨診） 3.化驗(yàn)：血常規(guī)、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3、4期：收住院（重癥監(jiān)護(hù)病房）,充分溝通，避免醫(yī)患糾紛,1期：告知2期的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（如高熱不退、精神差、 嗜睡或特別煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)、抽搐、 肢體活動(dòng)障礙等表

13、現(xiàn)之一隨診）--及早發(fā)現(xiàn)2期任何期：病程的2周內(nèi)（病毒高峰期），患兒病情都 有可能發(fā)展，甚至危及生命。少數(shù)病例病情穩(wěn)定1周后可能病毒再繁殖，再次病情加重。,主要表現(xiàn)及治療方案的選擇,第1期（手足口出疹期）-普通型,主要表現(xiàn)：發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。門診治療：抗病毒（干擾素α2ｂ、清熱解毒中成藥）+ 對(duì)癥

14、家庭隔離：口頭及書面告知家長注意發(fā)展到重癥的早期表現(xiàn)及時(shí)就診。,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）-重癥,少數(shù)病例在病程1-5天內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常,第2期治療要點(diǎn),1期治療基礎(chǔ)上 + 脫水劑1、20％甘露醇：0.5-1.0 g/kg

15、·次，q4-8h2、10％甘油果糖：0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h3、速尿：1-2 mg/kg2期不建議常規(guī)應(yīng)用丙種球蛋白，有腦脊髓炎和持續(xù)高熱表現(xiàn)以及危重病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。,第3期（心肺功能衰竭前期）-危重癥,多發(fā)生在病程5天內(nèi)。臨床表現(xiàn)：心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四 肢 發(fā)涼，血壓升高，血糖升高。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,第3期治療要點(diǎn),第2

16、期治療基礎(chǔ)上、脫水劑加強(qiáng)阻斷交感神經(jīng)興奮：米力農(nóng)氧療，必要時(shí)呼吸輔助通氣應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素血液凈化,第3期治療關(guān)鍵點(diǎn),20％甘露醇：0.25-0.5g/kg·次，間隔時(shí)間更短， 必要時(shí)用5%白蛋白交替米力農(nóng)：負(fù)荷量50-75μg /kg，維持量 0.25- 1μg/kg·min，一般不超過72h。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下

17、、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg / kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/kg·min。,靜脈丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)用,IVIG：1.0 g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）。糖皮質(zhì)激素：（第3期和第4期） 甲基潑尼松龍1-2mg/kg·d，氫化可的松3-5mg/kg·d，地塞米松0.2-0.5 mg/kg·d）；病情穩(wěn)定后，盡早停用；,第4期（心肺功能衰

18、竭期）-危重癥,心肺功能衰竭，神經(jīng)源性肺水腫及出血。心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,血壓降低或休克，呼吸急促或慢，口唇紫紺，氣道咳粉紅色泡沫痰或血性液體。有的病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明 顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙。病死率較高。,第4期治療要點(diǎn),3期治療基礎(chǔ)上 + 呼吸機(jī)輔助通氣應(yīng)用升壓多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、 去甲腎上腺素等。體外生命支持：ECMO。,升壓藥具體用法,多巴胺：5-20μg/kg

19、·min多巴酚丁胺：2.5-20μg/kg·min腎上腺素：0.05-2μg/kg·min去甲腎上腺素：0.05-2μg/kg·min血管加壓素： 20μg /kg， q4h，緩慢iv左西孟旦：負(fù)荷量6-12μg/kg， 0.1μg/kg·min維持,機(jī)械通氣模式及初選參數(shù),選擇壓力控制模式--僅有中樞性呼吸衰竭者氧濃度： 21 %-40 % PIP：

20、15-20cmH2O PEEP： 4-5cmH2O f： 20-40次/分 VT： 6-8ml/kg根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。,氧濃度： 60 %-80 %（病情穩(wěn)定后小于60%） PIP： 20-30cmH2O PEEP： 8-12cmH2O f： 20-40次/分 VT： 6-8ml/kg不宜頻繁吸痰，及減輕呼吸道壓力的護(hù)理操作,神經(jīng)源

21、性肺水腫、肺出血機(jī)械通氣,其他臟器支持治療,1、血液凈化：CRRT有助于降低“兒茶酚胺風(fēng)暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。2、體外生命支持：體外膜肺ECMO、體外左心支持或ECMO+左心減壓，適用于常規(guī)治療無效的合并心肺衰竭的危重患兒。,診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別2、3期,2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。從2期發(fā)展到3期需要1天左右，偶爾在2天或以上。

22、從3期發(fā)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵。不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。,重癥病例早期識(shí)別,持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡、頭痛、眼震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖 動(dòng)、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率 超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。

23、循環(huán)障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>160 次/分，按年齡）、血壓升高、CRT延長（>2秒）。血WBC升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。血乳酸升高：出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，血乳酸大于2.0mmol/L。,1期：發(fā)熱+皮疹或皰疹性咽峽炎,門診治療：對(duì)癥+抗病毒,ICU治療2期+米力農(nóng)

24、+ IVIG+腎上腺皮質(zhì)激素； 20%甘露醇q2-4h，必要時(shí)加用白蛋白或呼吸機(jī)、CRRT,住院治療：1期+20%甘露醇q4-8h，必要時(shí)用丙種球蛋白,2期：1期+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,3期：2期+ 心動(dòng)過速、呼吸增快、血壓高,4期：3期+心率慢、低血壓/休克,ICU治療3期+機(jī)械通氣+升壓藥+CRRT+ECMO,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,掌握各期診斷及治療關(guān)鍵點(diǎn),預(yù)防,良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和環(huán)境衛(wèi)生措施是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵