急性呼吸窘迫綜合征的新定義

1、急性呼吸窘迫綜合征的新定義,Acute Respiratory Distress SyndromeThe Berlin DefinitionJAMA, Published online May 21, 2012,ARDS概念的轉(zhuǎn)變,1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 1.呼吸頻率增快 2.低氧血癥 3.肺順應(yīng)性下降 4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差,Acute respirato

2、ry distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323,ARDS概念的轉(zhuǎn)變,1994年歐美會議共識（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.病程：急性起病 2.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg 3.胸片：雙肺彌漫性浸潤 4.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn): PaO2/FiO2≤300mmHg,The American-Eu

3、ropean Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994,AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？,AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限,Relation between PaO2/FIO2

4、ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1494-7,,Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respi

5、r Crit Care Med 2000; 161:85–90,Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med. 2004 Sep 21;141(6):440-5.,AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限,,Method,成員：由歐洲危重病協(xié)會的3名主席，挑選歐洲及

6、北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家起草過程：1.搜集近年來公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標(biāo)準(zhǔn)。2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對ARDS診斷的價(jià)值及意義3.評價(jià)修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)。,Timing,,危險(xiǎn)因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷ARDS時(shí)間點(diǎn)：1W內(nèi),Clinical risks for development of the a

7、cute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.,胸部影像學(xué)改變,1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤改變診斷ARDS2.可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確3.病變累及的范圍（≥3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn),肺水腫的起因,29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功

8、能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。,Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24.,An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees

9、 of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 15;176(8):795-804.,對象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者 PaO2/FiO2=128.6 ± 33.3方法：分別在研究開始（day0）及研究24h（da

10、y1）時(shí)間點(diǎn) 給予不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評價(jià)是否符合ARDS 1. FiO2≥0.5 PEEP ≥5 2. FiO2≥0.5 PEEP ≥10 3. FiO2=1 PEEP ≥5 4. FiO2=1 PEEP ≥10,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定,,氧

11、合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定,在（day1）時(shí)間點(diǎn)FiO2≥0.5 PEEP ≥10 30min條件下分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p<0.001）,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定,其它附加指標(biāo),CRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn),附加標(biāo)準(zhǔn)診斷重度ARDS有效性,注：1.所有患者有胸部影像學(xué)改變

12、，最終標(biāo)準(zhǔn)仍然需要PPEP ≥ 5cmH2O下評定 2.a P<0.001新標(biāo)準(zhǔn)評定的分級，隨著ARDS程度加重，死亡率明顯增加。 3.b P=0.97 草案（附加標(biāo)準(zhǔn)）與最終標(biāo)準(zhǔn)評定出的重度ARDS死亡率無差異結(jié)論：重度ARDS診斷PPEP ≥ 5cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg,The Berlin Definition,Berlin標(biāo)準(zhǔn)的有效性,Berlin：1. ARDS嚴(yán)重程度越高