急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理演示

1、急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理,肖文芳郴州市第一人民醫(yī)院120急救中心,ALI和ARDS,ALI:急性肺損傷ARDS:急性呼吸窘迫綜合癥 ALI和ARDS是同一疾病過程的兩個階段，ALI代表早期和病情相對較輕的階段，而ARDS代表后期病情較嚴(yán)重的階段。二者具有性質(zhì)相同的病理生理改變。二者是一個動態(tài)的連續(xù)的過程，定義時往往放一起定義。 ALI/ARDS往往是MODS種最先出現(xiàn)的器官功能障礙，在MODS的整個發(fā)病過程

2、中居重要甚至決定性的地位。肺是MODS最早受打擊，最容易發(fā)生衰竭的器官。,定義,ALI/ARDS是由心源性以外的各種內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸困難。臨床上以呼吸急促，呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。,病因,引起ALI/ARDS的病因或高危因素很多，可分為肺內(nèi)因素（直接因素）和肺外因素（間接因素）,病因與危險因素,直接損傷：①誤吸；②彌漫性肺部感染；③肺鈍挫傷；④溺水；⑤肺栓塞；⑥放射性肺損傷。 國內(nèi)以重癥肺炎

3、多見，國外以胃內(nèi)物吸入多見,間接損傷：①嚴(yán)重感染及感染性休克；②嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷；③急診復(fù)蘇導(dǎo)致高灌注狀態(tài)；④大面積燒傷；⑤急性重癥胰腺炎；⑥嚴(yán)重中樞性損傷。,病因,病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴(yán)重感染時ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時，ARDS患病率也可達(dá)9%-26%。 同時存在兩個或三個危險因素時，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高。 危

4、險因素持續(xù)作用時間越長，ALI/ARDS的患病率越高，危險因素持續(xù)24、48及72h時，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。,病理生理改變,ARDS的主要病理變化是廣泛性的充血,水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。,對機(jī)體的影響,,,,臨床表現(xiàn),多于原發(fā)病起病后的5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時內(nèi)。癥狀：呼吸加快，進(jìn)行性加重的呼吸困難 。呼吸深快，費(fèi)力，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧方法改善，亦不能用其他原發(fā)疾

5、?。庑?、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。體征：早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細(xì)濕羅音；后期可聞及水泡音、管狀呼吸音。,X線胸片,早期 ：ARDS發(fā)病24h內(nèi)胸片顯示可無異常或肺血管紋理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影。,中期：發(fā)病1一5d主要特征：肺實(shí)變兩肺散在大小不等邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影，可見支氣管充氣征，心臟邊緣清楚常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺

6、外帶為主，區(qū)別于心源性肺水腫,晚期：發(fā)病多在5天以上 “白肺”樣變：兩肺野或大部分呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支氣管充氣相明顯，心影邊緣不清或消失,,動脈血?dú)夥治?典型改變：PaO2降低，PaCO2降低，PH升高。PaO2/FiO2比值：PaO2單位mmHg，F(xiàn)iO2變成小數(shù)點(diǎn)的數(shù)。PaO2/FiO2比值是診斷ARDS的必要條件。正常值為400~500，在ALI時≤300，ARDS時≤200。,診斷,有ALI/ARDS的高危因素

7、臨床表現(xiàn)：急性起病、呼吸窘迫，難治性低氧血癥。PaO2/FiO2≤200。X線示兩肺浸潤陰影PAWP（肺動脈楔xie壓）≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。,鑒別診斷,治療,一、原發(fā)病治療 是治療ALI/ARDS首要原則和基礎(chǔ)。感染是ALI/ARDS的首位高位因素，而ALI/ARDS又易并發(fā)感染。治療是宜選擇廣譜抗生素。,二、機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是ALI/ARDS治療的最為有效的方法之一。AL

8、I階段可使用無創(chuàng)正壓通氣，無效或病情加重時盡快氣管插管或切開行有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣可減少肺不張和肺內(nèi)分流，減輕肺水腫，同時保證高濃度吸氧和減少呼吸功，以達(dá)到改善換氣和組織氧和的目的。,機(jī)械通氣治療ALI/ARDS的關(guān)鍵在于：復(fù)張萎縮的肺泡并使其維持在開放狀態(tài)，以增加肺容積和改善氧合，同時避免肺泡隨呼吸周期反復(fù)開閉所造成的損傷。,呼吸末正壓（PEEP）：適當(dāng)?shù)腜EEP可使呼吸末肺容量增加，萎陷了的小氣道和肺泡再開放；肺泡內(nèi)正壓亦可減輕肺

9、泡水腫，從而改善肺泡彌散功能和通氣/血流比例，減少肺內(nèi)分流，達(dá)到改善氧合功能和肺順應(yīng)性的目的。但PEEP可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，從而降低心排出量。在應(yīng)用PEEP時應(yīng)注意：?對血容量不足的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量以代償回心血量的不足；但又不能過量，以免加重肺水腫。?從低水平開始，先用5cmH2O，逐漸增加至合適的水平，爭取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平為10~18cmH2O。,參數(shù)設(shè)置,小潮氣量:

10、 ARDS機(jī)械通氣采用小潮氣量，即6~8ml/kg,旨在將吸氣壓控制在30~35cmH2O以下，防止肺泡過度充氣。為保證小潮氣量，可允許一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（PH7.25~7.30）。酸中毒嚴(yán)重時需適當(dāng)補(bǔ)堿。氣道平臺壓<35cmH2O，過高可引起呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。,通氣模式：壓力控制通氣可以保證氣道吸氣壓不超過預(yù)設(shè)水平，避免呼吸機(jī)相關(guān)性損傷，因而較容量控制通氣更常用。,三 液體管理：保持循環(huán)系統(tǒng)較低的前負(fù)荷可減少

11、肺水的含量，可以縮短上機(jī)時間和降低病死率。ARDS液體管理的目標(biāo)是，在最低水平（5~8mmHg）的PAWP下維持足夠的心排血量及氧運(yùn)輸量。早期可給予高滲晶體液，一般不推薦使用膠體液，可通過輸血（新鮮血）保持血細(xì)胞比容在40~50%，同時限制入量，使出入量保持一定水平的負(fù)平衡。若限液后血壓偏低，可用多巴胺等血管活性藥物。,四 營養(yǎng)支持 ARDS時機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。提倡全胃腸營養(yǎng)。,重癥指南推薦意見摘要,

12、研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯 著相關(guān)，且對于創(chuàng)傷導(dǎo)致ALI/ARDS患者，液體正平衡 使患者病死率明顯增加。 應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī) 械通氣時間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。,研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病

13、情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時間延長，病死率也明顯增加。 對于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。,預(yù)后,ARDS病死率早40~70%，與其原發(fā)病的嚴(yán)重程度相關(guān)。常死于原發(fā)病、多器官功能衰竭和頑固性低氧血癥。存活者大部分能完全恢復(fù)，部分遺留肺纖維化，但多不影響生活質(zhì)量。,護(hù)理,（一）密切觀察病情變化呼吸：頻率、節(jié)律、深度、氧合指標(biāo)、呼吸窘迫改善狀況及有無呼吸機(jī)相關(guān)肺

14、損傷（氣壓傷）的發(fā)生。安靜平臥位時f>25/min,提示呼吸功能不全，是ALI的先兆表現(xiàn)。出入量：準(zhǔn)確記錄每小時出入量，合理安排輸液速度，避免入量過多加重肺水腫。胃潴留、消化道出血的觀察。,（二）機(jī)械通氣的護(hù)理1 合適的機(jī)械通氣模式 ：小潮氣量壓力控制通氣2 通氣參數(shù)的觀察：PEEP和潮氣量（VT）在ARDS的機(jī)械通氣中占有最為重要的地位，是實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的最重要參數(shù)。 PEEP：10~18cmH2O

15、 VT：6~8ml/kg 平臺壓不超過30~35cmH2O,（三）吸痰 評估吸痰指征，按需吸痰。肺復(fù)張以后，為避免開放的肺泡塌陷，應(yīng)盡量間隔一段時間再進(jìn)行吸痰。嚴(yán)重ARDS病人使用PEEP后常會出現(xiàn)“PEEP”依賴，如中斷PEEP，即使是吸痰時的短時間中斷也會出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和肺泡內(nèi)充滿液體。因此，宜使用密閉系統(tǒng)進(jìn)行吸痰和呼吸治療，保持呼吸機(jī)管道的連續(xù)狀態(tài)，避免中斷PEEP。,（四）心理護(hù)理：