心肌血運重建外科治療的多種選擇

1、心肌血運重建 --外科治療的多種選擇,中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 胡盛壽,冠心病心肌缺血治療方式的選擇,,,心肌血運重建,介入治療,手術(shù)治療,治療性血管生成,,,PTCAStentPTMLR,CABG on pumpOPCABMIDCABVedio-assisted CABGPort-access CABGRob

2、otic CABGTMLR,,,技術(shù)眾多、方法各異,如何選擇,,心肌血運重建經(jīng)歷了65年(1935～2000） 技術(shù)和器械突飛猛進循證醫(yī)學的發(fā)展 客觀、科學地評價每種技術(shù)節(jié)省醫(yī)療費用的思想 為患者選擇合適、省錢的手術(shù)方式,冠心病心肌缺血治療方式的選擇,,正中切口，體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)正中切口，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)小切口，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)電視胸腔鏡輔助下的冠狀動脈旁路移植術(shù)Hybr

3、id技術(shù)Heart-port技術(shù)機器人技術(shù)激光心肌血運重建治療性血管生成,,,冠心病心肌缺血治療方式的選擇,,肯定的方面技術(shù)最成熟靜止、無血視野任何部位的靶血管臨床效果公認全球每年80余萬例擇期手術(shù)死亡率<1%療效判斷的金標準,（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術(shù),,,CABG與藥物治療比較的臨床試驗結(jié)果,,（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術(shù),,,CABG與PTCA遠期療效比較的隨機臨床試驗,,

4、（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術(shù),,治療心肌缺血的所有病人從治療效果上適應證分成三類1.明確的適應證療效優(yōu)于PTCA或藥物2.有爭議的適應證療效稍優(yōu)于或等同于PTCA或藥物3.爭議較大的適應證療效不優(yōu)于PTCA或藥物,（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術(shù),,,,缺點體外循環(huán)的并發(fā)癥 腦、腎、肺創(chuàng)傷大、病人恐懼,,（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術(shù),,,,,,（二）正中切口，非

5、體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術(shù),,老方式＋技術(shù)改進＋新器械,新趨勢？,,,,（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術(shù),肯定的方面減少體外循環(huán)造成腦腎并發(fā)癥手術(shù)過程簡化早期結(jié)果等于或優(yōu)于CCABG,,不肯定的方面適應證范圍爭議較大，25－90％的患者可行OPCAB外科醫(yī)師的個人經(jīng)驗部分靶血管近、遠期通暢率？學習曲線遠期療效有待大組臨床試驗證實,,,（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術(shù),（三）小切口，心臟跳

6、動下的冠狀動脈搭橋術(shù),經(jīng)典定義：經(jīng)左前外、左胸骨、右前外小切口直視下游離IMA并與CA吻合廣義：泛指非正中切口的所有常溫非CPB下的CABG,,肯定的方面切口小，創(chuàng)傷小，恢復快不停跳，不用CPB血管橋通暢率與CCABG類似優(yōu)于PTCA,,（三）小切口，心臟跳動下的冠狀動脈搭橋術(shù),,,適應證擴展－－治療三支病變胸骨下段切口合并TMLR合并PTCA(Hybrid),,,（三）小切口，心臟跳動下的冠狀動脈搭橋術(shù),,,,

7、,,（三）小切口，心臟跳動下的冠狀動脈搭橋術(shù),存在的問題適應證局限相對禁忌癥左前降支行走于心肌內(nèi)左鎖骨下動脈狹窄或閉塞肥胖肺高壓至心臟左旋使左室轉(zhuǎn)向后方 左胸外傷、胸膜炎史、肺功能低下游離LIMA有難度,（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動脈旁路移植術(shù),電視胸腔鏡輔助下游離內(nèi)乳動脈胸壁小切口直視下內(nèi)乳動脈與冠狀動脈吻合,,,,（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動脈旁路移植術(shù),電視胸腔鏡輔助下游離內(nèi)乳動脈有良好的視野完全游

8、離IMA及離斷所有分支，避免冠脈竊血現(xiàn)象獲取足夠長度的血管，避免血管扭轉(zhuǎn)及張力不需切斷肋骨不需為取內(nèi)乳動脈而延長胸壁切口,,（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動脈旁路移植術(shù),單獨使用適應證局限“理想”的MICABG的基本技術(shù)胸腔鏡＋Heartport胸腔鏡＋機械人胸腔鏡＋PTCA,,（五）Hybrid技術(shù),方法,,MIDCAG/VACAB(內(nèi)乳動脈－左前降支),PTCA(其他血管病變),+,,肯定的方面LIMA通暢率高（優(yōu)

9、于PTCA）避免了體外循環(huán)和主動脈根部的操作創(chuàng)傷小，患者易于接受,,（五）Hybrid技術(shù),,適應證尚有爭議年輕病人，估計將來病變進展需要再次血管化高齡病人合并有其他病癥不能耐受體外循環(huán)的病人,（五）Hybrid技術(shù),,,存在問題增加一次手術(shù)費用遠期療效有待證實 適應證不肯定,,（五）Hybrid技術(shù),,（六）Heart-port技術(shù),小切口心臟靜止多支病變微切口、完全閉式手術(shù)

10、的基本技術(shù),,（六）Heart-port技術(shù),存在問題體外循環(huán)操作繁瑣手術(shù)時間長手術(shù)費用高,,,2000年CTT會議報告3549例臨床應用1410例 CABG與CCABG相比,（六）Heart-port技術(shù),,（七）機器人技術(shù),完全內(nèi)鏡下搭橋術(shù)取得突破性進步1997年 動物實驗1999年 首例病人2001年 Mohr (德國）35例 通暢率95.4%Prasad（美國）19例通暢率100%,,,未來

11、發(fā)展高清晰度的三維視野靈活的操縱系統(tǒng)智能反饋系統(tǒng)遠程手術(shù)創(chuàng)造性的思維,（七）機器人技術(shù),,（八）激光心肌血運重建,曾被寄于厚望目前爭議很大,,,,（八）激光心肌血運重建,,激光心肌血運重建臨床試驗一年結(jié)果,,臨床應用結(jié)果（III期臨床試驗結(jié)果）明確緩解部分患者心絞痛癥狀血液灌注改善的依據(jù)各中心依據(jù)不一術(shù)后一年死亡率與藥物治療組無區(qū)別甚至更高,,（八）激光心肌血運重建,,（八）激光心肌血運重建,適應證－－有爭議常規(guī)治療

12、無效的晚期冠心病藥物治療無效的頑固性心絞痛心絞痛III、IV級，藥物治療已達到最大劑量冠狀動脈多發(fā)、彌漫性病變，遠端血管纖細PTCA或CABG不能達到完全血管化多次手術(shù)缺乏移植物不適于體外循環(huán)下手術(shù)的病人,,,存在問題作用機制仍不明了臨床療效有爭議前景不被看好,（八）激光心肌血運重建,,（九）治療性血管生成,促血管生成因子的蛋白、基因 VEGF、FGF、HIF等等轉(zhuǎn)入途徑心肌注射冠脈給藥靜脈給藥心包給藥

13、血管周圍緩釋給藥,,,（九）治療性血管生成,,FGF治療晚期冠心病的初期臨床結(jié)果,IC：冠脈內(nèi)注射；IV：靜脈注射；PC：冠脈周圍緩釋給藥；IM：心肌注射,,（九）治療性血管生成,,VEGF治療晚期冠心病的初期臨床結(jié)果,IC：冠脈內(nèi)注射；IV：靜脈注射；PC：冠脈周圍緩釋給藥；IM：心肌注射,,一期的臨床試驗有效兩個大組II期臨床試驗無效下一步實驗方向不明,,（九）治療性血管生成,,？？？,冠心病外科治療技術(shù)眾多、方法各異為患者