acs非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)

1、ACS非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療——中國(guó)專家共識(shí) 2009,北京大學(xué)第三醫(yī)院 郭靜萱,內(nèi) 容,ACS患者的治療現(xiàn)狀 非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療建議,內(nèi) 容,ACS患者的治療現(xiàn)狀 非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療建議,ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?,中國(guó)絕大部分ACS患者仍為單純

2、藥物治療,僅約1%的醫(yī)院配備了ACS急救治療設(shè)施2005年，中國(guó)PCI數(shù)量?jī)H為近10萬(wàn)例,1。慢性病的流行形勢(shì)和防治對(duì)策.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2005;1(13):1-3.2。呂樹錚，等。中華心血管病雜志2006年11月第34卷第11期,即使在3甲醫(yī)院，PCI患者也僅占ACS患者一半左右CPACS 2005年(中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究),,,Ruilin G, et al. Heart published online

3、11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,,ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?,不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.,,低危 高危,PCI比例(%),基于GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的全球GRACE登記研究人群分析發(fā)現(xiàn)：高?；颊呓槿?/p>

4、干預(yù)治療比例低,可能的原因: 醫(yī)院的資源 ACS的治療決策 患者的臨床特征 部分高?；颊叽嬖诮槿胫委熃砂Y,,K A A Fox, et al. Heart 2007;93;177-182;,GRACE危險(xiǎn)評(píng)分,即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%~20%因各種原因未行 PCI 治療 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25 %因各種原因未行 PCI 治療,40％,25％,,,高潤(rùn)霖等. 中國(guó)ACS登記研究CPACS,GRAC

5、E危險(xiǎn)評(píng)分,Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,CAPCS研究：中國(guó)的情況相似,2004~2005年，中國(guó)18個(gè)省51家醫(yī)院 2973例 ACS 患者超過(guò) 2/3 的ACS高?；颊卟捎帽Ｊ刂委?ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南

6、推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?,不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.,不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見(jiàn),非血運(yùn)重建的ACS患者并不都是低?；颊?,藥物治療的ACS患者接受指南推薦的藥物治療情況不理想,REACH基線資料分析表明（n=40411） ：非血運(yùn)重建史患者接受指南推薦的藥物治療使用率較低既往PCI 患者接受指南推薦的抗血小板治療比例較其他患者高,?1種抗血小板治療

7、 抗栓治療,Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:1212–1215),,Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.,藥物治療ACS患者抗血小板治療有待提高,GRACE登記研究分析了12,665名ACS患者的數(shù)據(jù),,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷與阿司匹林的聯(lián)合治療,在藥物治療的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治療

8、,,,TREAD研究：藥物治療NSTE-ACS患者入院24h內(nèi)高達(dá)89%患者未用氯吡格雷300mg負(fù)荷量,TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治療情況及治療指南遵從情況調(diào)查,TREAD study interim report.,,,總患者人數(shù)＝2623,,TREAD研究：中國(guó)非血運(yùn)重建ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板使用不充分，并且出院時(shí)迅速下降,,,TREAD study interim report.,,TREAD 研究：非介

9、入治療的 ACS 患者出院后長(zhǎng)期給予雙聯(lián)抗血小板治療的不到 20%,,,91%2.0%1.1%5.9%,*,17.4%35.1%13.5%33.6%,*,ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?,不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.,不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見(jiàn),非血

10、運(yùn)重建的ACS患者并不都是低危患者.,非血運(yùn)重建的ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.,GRACE研究：ACS患者住院期間 MACEs發(fā)生未行 PCI 者風(fēng)險(xiǎn)更高,,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI 患者,P=0.049,UA患者,ACS后患者6個(gè)月累積死亡率高： ACS后患者需要更強(qiáng)化的院內(nèi)和出院后治療,ST段壓

11、低,ST段抬高,T波倒置,10%,8%,6%,4%,2%,0%,0,30,60,90,120,150,180,從隨機(jī)分組開(kāi)始的天數(shù),6個(gè)月死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-13,8.9%,6.8%,3.4%,GUSTO-IIb研究結(jié)果,,“低危”ACS患者的轉(zhuǎn)歸,癥狀為UA，但無(wú)動(dòng)態(tài)ECG改變，肌鈣蛋白升高和　心律失常或低血壓等表現(xiàn)39%ECG異常

12、， 28% 進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn), 35% 進(jìn)行超聲心動(dòng), 　51% 行冠脈造影；六個(gè)月隨訪時(shí):16.6% 再次住院8.7%血管重建2.2% 死亡0.2% 心梗,“低危” ≠ “無(wú)危險(xiǎn)”,,,ACS后患者風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期存在,UA/NSTEMI 的累積年死亡率,UA/NSTEMI 4年內(nèi)的死亡原因,Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,70% 的死亡屬于心血管疾病,16,15,19,50,

13、ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?,不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.,不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見(jiàn),非血運(yùn)重建的ACS患者并不都是低?；颊?,非血運(yùn)重建ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.,采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運(yùn)重建患者更差.,美國(guó)CRUSADE研究顯

14、示：對(duì)治療指南遵循直接改善院內(nèi)的臨床結(jié)果,,,,對(duì)指南的遵循每增加10% → 死亡率下降11%,Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920,“遵從指南”降低院內(nèi)死亡率,,,,,,,,,,,,內(nèi) 容,ACS患者的治療現(xiàn)狀 非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療建議,共識(shí)目的—強(qiáng)化和規(guī)范非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療,非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療建議,ACS的診斷ACS的危險(xiǎn)分層 抗血

15、小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑 其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運(yùn)重建治療ACS患者的長(zhǎng)期抗血小板治療,,,,,斑塊破裂或侵蝕,有或無(wú)栓塞的血栓形成,急性心臟缺血＊,,非ST段抬高,ST段抬高,,,,,,,,心肌壞死標(biāo)記物＊＊水平不升高,,心肌壞死標(biāo)記物水平升高,,心肌壞死標(biāo)記物水平升高,,不穩(wěn)定型心絞痛,,NSTE

16、MI(ECG通常無(wú)Q波),,STEMI(ECG通常有Q波),,,,急性冠脈綜合征（ACS）,＊臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者＊ ＊包括肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）,,,,,ACS疾病譜,不穩(wěn)定型心絞痛的主要表現(xiàn),靜息型時(shí)間通常延長(zhǎng)>20分鐘初發(fā)型達(dá)到CCS（加拿大心血管學(xué)會(huì)）心絞痛分級(jí)III以上，即一般體力活動(dòng)顯著受限，以一般速度平步行走1～2個(gè)街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作惡化型繼往診斷為心絞

17、痛，發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、或發(fā)作的閾值降低（改變嚴(yán)重程度從≥CCS 1 級(jí)至至少CCS 3 級(jí)）梗死后心絞痛,2007 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes Eur. Heart J., Jul 2007; 28: 1598 - 1660.,ACS診斷現(xiàn)況,即使ACS在

18、診斷上早有定義，但仍存在不確定性，GRACE調(diào)查證實(shí)，臨床診斷時(shí)：15％的Q-Wave MI 被漏診；NQWMI在入院漏診率較高，誤診或漏診率為53％；有５％的患者在入院時(shí)診斷為心梗而出院時(shí)被排除ACS誤診和漏診，導(dǎo)致患者因未能得到及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委煟霈F(xiàn)院內(nèi)死亡率增加癥狀不典型ACS的院內(nèi)死亡率，大大高于有典型癥狀的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型癥狀患者死亡率最高，其后依次為下壁/側(cè)壁心梗，非ST段抬高心梗和不穩(wěn)定

19、性心絞痛。,非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療建議,ACS的診斷ACS的危險(xiǎn)分層 抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑 其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運(yùn)重建治療ACS患者的長(zhǎng)期抗血小板治療,STEMI,對(duì)于STEMI患者，應(yīng)該積極進(jìn)行再灌注治療，根據(jù)患者癥狀發(fā)作時(shí)間、心肌梗死危險(xiǎn)、溶栓的危險(xiǎn)和PCI相關(guān)的延誤選擇

20、。,NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層 —必須做，而目前臨床未做,危險(xiǎn)分層已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的一環(huán) NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分的方法:,GRACE評(píng)分 PURSUIT評(píng)分 TIMI評(píng)分,NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層對(duì)治療策略的影響,危險(xiǎn)分層有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略（介入或保守治療）但無(wú)論患者是否高危，均應(yīng)該給予氯吡格雷＋阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療,ACS非血運(yùn)重

21、建患者抗血小板治療建議,ACS的診斷ACS的危險(xiǎn)分層 抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑 關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運(yùn)重建治療ACS患者的長(zhǎng)期抗血小板治療,潘生丁,ASA,血管,紅細(xì)胞,血小板,,,,抗血小板藥物及治療建議,抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治

22、粥樣硬化血栓形成的長(zhǎng)期過(guò)程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班,阿司匹林治療建議 (一),NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100 mg, 長(zhǎng)期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150－300mg嚼服，隨后

23、每天75－150mg長(zhǎng)期治療,阿司匹林治療建議(二),有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長(zhǎng)期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑,氯吡格雷治療建議(一),NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg，繼之75

24、0;mg/天。 除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月 STEMI患者,無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75 mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長(zhǎng)期治療，如1年,氯吡格雷治療建議(二),服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)如果患者有長(zhǎng)期抗凝治療的適應(yīng)證：

25、如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg,GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議,中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其

26、是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(UFH或LMWH)出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌；若應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù),關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”,“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的說(shuō)法是不準(zhǔn)確的,其實(shí)是血小板對(duì)于抗血小板藥物反應(yīng)多樣性的體現(xiàn)服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測(cè)血小板聚集抑制情況服用ASA和/或氯吡格雷時(shí)不建議聯(lián)合NSAIDs

27、包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與所有的他汀合用,特殊人群的抗血小板治療 --老年人,治療決策需個(gè)體化老年人同樣從ASA+氯吡格雷的治療方案中獲益急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用, ASA+氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無(wú)需改變，阿司匹林的劑量建議不要超過(guò)100mg,特殊人群的抗血小板治療--腎功能不全患者,是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前無(wú)證據(jù)顯示，對(duì)于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格

28、雷的劑量 要正確評(píng)價(jià)腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30%）應(yīng)減量,特殊人群的抗血小板治療--手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)的處理,擇期手術(shù)需平衡手術(shù)帶來(lái)出血和停藥后血栓事件風(fēng)險(xiǎn),決定是否停用抗血小板治療緊急手術(shù)服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需緊急進(jìn)行外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸,出血并發(fā)癥及處理,出血帶來(lái)死亡，心肌梗塞和卒

29、中的高風(fēng)險(xiǎn)大出血的發(fā)生率與NSTE-ACS急性期的死亡率一樣高預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡，心肌梗塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)應(yīng)該成為治療決策的一個(gè)重要組成部分,AHA/ACC/ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 2007,出血并發(fā)癥及處理,輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療嚴(yán)重出血者應(yīng)停用藥物治療并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用ASA和氯吡格雷均是不

30、可逆的血小板聚集抑制劑，只有補(bǔ)充新鮮血小板才能緩慢逆轉(zhuǎn)。如果需要立即糾正抗血小板作用需要輸血小板，建議劑量1-2個(gè)單位（機(jī)采血小板每200ml含2.5Χ1011血小板）輸血適應(yīng)證：出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常（低血壓）或貧血。應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)證，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或HB>80g/L ，可暫不輸血,出血并發(fā)癥及處理,血小板輸注輸注禁忌：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）輸注效

31、果：治療有效性最重要的指標(biāo)是臨床效果。輸注無(wú)效判定： 2次及2次以上輸血小板效果都不好,非血運(yùn)重建治療的ACS患者長(zhǎng)期抗血小板治療,非血運(yùn)重建ACS患者出院后，應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高危患者，考慮長(zhǎng)期強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療長(zhǎng)期治療過(guò)程中持續(xù)評(píng)估患者缺血癥狀和出血危險(xiǎn),結(jié) 語(yǔ)(一),為了加強(qiáng)ACS患者的治療，改善患者預(yù)后，應(yīng)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，及時(shí)篩選高?；颊?/p>

32、對(duì)于高?；颊?，應(yīng)積極采取介入治療策略對(duì)于低危和不適合血運(yùn)重建患者，應(yīng)強(qiáng)化指南推薦的藥物治療，尤其是急性期和長(zhǎng)期的抗血小板治療原則氯吡格雷+ ASA的雙聯(lián)抗血小板治療是非血運(yùn)重建ACS患者治療的基石,結(jié) 語(yǔ)(二),抗栓同時(shí)尤其要注意出血危險(xiǎn)（如癥狀、體征）的評(píng)估和預(yù)防，尤其老年人和腎功能不全等特殊人群患者出血問(wèn)題上，強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，防患于未然盡管不同個(gè)體對(duì)抗血小板藥物的反應(yīng)存在差異，但是目前還不建議常規(guī)進(jìn)行血小板活性檢測(cè)