非介入治療acs患者的抗血小板治療

1、非介入治療 ACS 患者的抗血小板治療,李廣鐮廣州市第一人民醫(yī)院,目 錄,1、 共識(shí)的基礎(chǔ)2、 為什么要搞這個(gè)“共識(shí) ” ？3、 “共識(shí) ”的目的,1、 共識(shí)的基礎(chǔ)NSTE—ACS ESC 2007NSTEMI/UA ACC/AHA 2007STEMI—Update ACC/AHA 2008PCI—Update ACC/AHA 20082、 為什么要搞這個(gè)“共識(shí) ” ？3、 “共

2、識(shí) ”的目的,ACS, 對(duì)醫(yī)生是挑戰(zhàn),,,,,,,,,30%,,,,15%,,,,13%,,,,,,3.8%,,3.9%,,,,,,,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,,,,,,,,,,1986年,死亡率 （%）,,GISSI-1溶拴 n=5,852,ASSENT-4直接PCI,APEX-MI直接 PCI,2006年,CCU之前時(shí)代,CCU時(shí)代,n=838,n=2,885,,,,再灌

3、注時(shí)代 20年,臥床休息,除顫血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)? -受體阻滯劑,↓70%,,2026年,1.2%,,↓70%,,,,未來(lái)20年,?,ACS, 對(duì)患者是災(zāi)難,,Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93:288-93.,治療 ACS , 我們能做什么？ 充分用好有效的治療手段！,Anti -ischaemic agents - Beta –blockers -

4、nitrates - CCBAnti –coagulants – UFH -- LMWHs – Fondaparinux – BivalirudinAnti- platelet agents – ASA – Clopidogrel – IIbIIIa Inhibitorsreperfusion strategy -- fibrino

5、lytic -- Revascularisation,,,,0,,7,,14,,21,,28,,35,,,0,,200,,400,,600,,800,,1000,治療天數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,阿司匹林組:,805 例心血管死亡 (9.4%),安慰劑組:,1023 例心血管死亡 (11.9%),累積心血管事件,ISIS-2: 阿司匹林治療17,000例急性心梗,Lancet 1988;ii:349,,? 1953 年美國(guó)洛杉磯的Lawrence Craven 醫(yī)生率先提出了其可能具有抗血栓的功效1960年實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)了阿司匹林具有明確的抗血小板功效1978年第一項(xiàng)臨床試驗(yàn)報(bào)道（加拿大阿司匹林預(yù)

7、防中風(fēng)究），共涉及500余人1988年英國(guó)牛津大學(xué) ISIS-2 研究及全球抗血小板治療臨床試驗(yàn)協(xié)作組(APT)的薈萃分析結(jié)果發(fā)表（以后每五年更新一次）,,RR 26.6%,抗血小板治療的基石是阿司匹林ATC薈萃分析(n=135 000),不穩(wěn)定心絞痛,冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建,穩(wěn)定型心絞痛,總體,危險(xiǎn)比（可信區(qū)間）阿司匹林 vs. 對(duì)照組,危險(xiǎn)降低％,P<0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于對(duì)照組,

8、Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,治療AMI 病人 5周，每1000人可減少死亡24人 2年，每1000人可減少M(fèi)ACEs 36次,氯吡格雷 / 雙重抗血小板治療，需要嗎？理由？,自1978年以來(lái)，ASA的有效性/安全性已經(jīng)過(guò)30年證明ASA已為超過(guò) 10 億人服用ASA已成為治療動(dòng)脈血栓病(AT)的金標(biāo)準(zhǔn)約10%的病人不能耐受ASA（美

9、國(guó)50000例CAD病人18%）約8~38%的病人有“ASA抵抗”對(duì)ACS患者， 單用ASA—加大劑量—療效難以保證不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板藥急性期患者需要可增強(qiáng)ASA的抗血小板藥,姚明也要人幫,,,,,,替代 ASA CAPRIE Trail : 主要療效結(jié)果,,,,,,,,,,,,,隨訪月數(shù),,,,,,,,,,19,24,,,,,,,,,,,0,40,80,120,160,,,,,,,

10、,,,,,P= 0.043n = 19 185,Placebo,ASA (9586),Plavix® (9599),每1000例患者事件數(shù)/年,26%,,增強(qiáng) ASA：對(duì)ACS / PCI患者應(yīng)進(jìn)行阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板治療,,,,+,雙重抗血小板治療是所有ACS患者的基礎(chǔ)治療,,,,,ASA, 氯吡格雷*, LMWH, β-受體阻滯劑, 硝酸酯類,,什么時(shí)候用？STEMI非介入病人COMMIT: Clopid

11、ogrel benefit in different subgroups,Adapted from Chen Z, et al. Lancet 2005:366;1607–1621.,,,為什么要用負(fù)荷劑量？ 使用375 mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷可對(duì)血小板功能產(chǎn)生的快速抑制作用*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,19,68,80,85,79,80,91,55,0,20,40,60,80,100,Day 1,,0

12、hr,Day 1,,0.5hr,Day 1,,1.0hr,Day 1,,2.0hr,Day 1,,5.0hr,Day 2,Day 3,Day 5,Day 10,* Clopidogrel 75mg/d given on days 2-10.Bachmann F et al. Eur Heart J. 1996;17(suppl):263. Abstract.,Percent (%) Inhibition (5 mcM ADP),,P

13、< 0.05 vs. 300 mg LD,ALBION研究：高負(fù)荷劑量氯吡格雷起效更快,STEMI患者 急診PCI ，90分鐘內(nèi)開(kāi)通 IRA NSTE-ACS 極高危病人，即刻( <120分鐘 )行緊急PCI治療,時(shí)間 (小時(shí)),(%) 抑制率,,,300 mg負(fù)荷劑量達(dá)到血小板最大抑制的時(shí)間,,,,,,,,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.

14、,,600~900 mg負(fù)荷劑量達(dá)到同樣血小板抑制的時(shí)間,用多大劑量？ARMYDA-2 Trial :高負(fù)荷劑量明顯降低 MACEs,死亡、心梗及靶血管血運(yùn)重建%,255例SA / NSTE-ACAS病人，隨機(jī)分組， PCI 術(shù)前4-8小時(shí)分別給300mg 或600mg 氯吡格雷負(fù)荷劑量 比較30天死亡 / MI / 靶血管重建，,,,,,天,終點(diǎn)事件發(fā)生率 (%),,,,,,0,5,10,15,,,,,,,,,,0,5,1

15、0,15,20,25,30,安慰劑,氯吡格雷,相對(duì)危險(xiǎn)度 0.80(95% CI 0.65-0.97)P=0.03,,,,20%,心血管死亡 / 再發(fā)MI /再發(fā)缺血導(dǎo)致緊急血管重建術(shù),,存活者中的平均治療周期為：15 天,事件 (%),9% (SE3) 相對(duì)危險(xiǎn)度降低 (2P=0.002),自隨機(jī)分配起天數(shù) (達(dá)28 天),安慰劑 + ASA:

16、 2311 事件 (10.1%),氯吡格雷 + ASA:2125 事件 (9.3%),用多長(zhǎng)時(shí)間？氯吡格雷在 STEMI患者治療中的作用,Sabatine M et al. New Eng J Med 2005; 352: 1179–1189.,,,,,在采用不同治療策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷治療1年終點(diǎn)事件*發(fā)生率均明顯降低,Fox et al. Circulation 2004

17、; 110(10):1202-8.,,,,,,,,,,,,,0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.80 (0.69-0.92),藥物治療,隨訪時(shí)間 (天),累積風(fēng)險(xiǎn) (%),0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.82 (0.69-0.96),血運(yùn)重建,0.2

18、00.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.72 (0.57-0.90),PCI,0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.89 (0.71-1.11),CABG,隨訪時(shí)間 (天),累積風(fēng)險(xiǎn) (%),* 主要終點(diǎn)事件:死亡/MI/卒中,CHARISMA：使用>2年既

19、往有MI, IS, 或PAD患者的主要終點(diǎn)( MI/卒中/或CV死亡),RRR: 17.1 % [95% CI: 4.4%, 28.1%]p=0.01,,,,,,,,主要結(jié)局事件率 (%),0,2,4,6,8,10,,,,,,,,隨機(jī)分組后的月數(shù),0,6,12,18,24,30,氯吡格雷 + ASA7.3 %,安慰劑 + ASA8.8 %,Bhatt DL. Presented at ACC 2006.,N=9,478,一周后大

20、面積內(nèi)膜化形成,28天內(nèi)內(nèi)膜化完成,,植入裸金屬支架、在ASA基礎(chǔ)上， 氯吡格雷至少要用1個(gè)月 最好持續(xù)12個(gè)月 ESC/AHA/ACC 2007： STEMI / NSTE-ACS / PCI 相關(guān)的四個(gè)指南 都堅(jiān)持這一觀點(diǎn),PCI術(shù)后 Plavix 的應(yīng)用,藥物支架 : 內(nèi)皮生長(zhǎng)不良 –晚期支架血栓形成,,DES,BMS,所有

21、置入DES的患者，氯吡格雷75mg/天應(yīng)至少持續(xù)使用12個(gè)月(IIa, B) 2007年AHA/ACC STEMI, NSTE-ACS , PCI 指南對(duì)氯吡格雷的建議,小結(jié)：ACS抗血小板治療的指南,目 錄,1、 共識(shí)的基礎(chǔ)2007年歐洲和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的有關(guān)指南2、 為什么要搞這個(gè)“共識(shí) ” ？中國(guó)非介入治療 ACS 患者的抗血小板治療嚴(yán)重不足不足的原因治療不足所致的危害3、 “共識(shí) ”的目的,

22、我國(guó)ACS患者氯吡格雷出院后治療明顯下降, 而二級(jí)醫(yī)院治療率較三級(jí)醫(yī)院低,高潤(rùn)霖等. 中國(guó)ACS登記研究 CPACS,,,趙東教授主持的 BRIG 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：中國(guó)現(xiàn)有 ACS 存活者約 800 萬(wàn)人，其中 60% 以上在 二級(jí) 醫(yī)院 治療。ACS 患者出院時(shí)給以氯吡格雷者三級(jí)醫(yī)院為 42%, 二級(jí)醫(yī)院僅為 13%。,氯吡格雷使用存在的問(wèn)題？ GRACE 研究：非介入的ACS患者使用氯吡格雷的比率很低,,在沒(méi)有采用

23、PCI治療的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治療,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷與阿司匹林的聯(lián)合治療,,GRACE登記研究分析了12,665名ACS患者的數(shù)據(jù),Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.,,,TREAD登記研究*顯示：非介入治療的 NST-ACS患者入院 24小時(shí)內(nèi)僅 11％使用了氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量,TREAD: 未接受PCI的非ST段抬高AC

24、S患者的治療情況 以及治療指南遵從情況調(diào)查,TREAD study interim report.,,總患者人數(shù)＝2623,,,,TRADE 中期報(bào)告(2007)：非介入治療的 ACS 患者出院后長(zhǎng)期給以雙重抗血小板治療的不到 20%,,,,TREAD研究2006中期結(jié)果：-藥物使用情況分析,2006年 TREAD數(shù)據(jù)未接受PCI的非ST段抬高ACS患者接受的藥物治療與指南仍有很大

25、差距,TREAD:未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治療情況以及治療指南遵從情況調(diào)查,,為什么？,非介入治療ACS患者的雙重抗血小板治療嚴(yán)重不足 -- 僅8.8%應(yīng)用氯吡格雷，為介入治療者的1/10 -- 僅11％應(yīng)用氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量 -- 僅17%出院后6個(gè)月仍給以氯吡格雷治療 -- 我國(guó)二級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期治療率僅21%，不足三級(jí)醫(yī)院的一半,打劫,你認(rèn)為非介入治療的患者雙重抗血小板治療不足的主要原因

26、是什么？ A、他們一般風(fēng)險(xiǎn)較低，因而較少接受PCI，藥物治療也就不足 B、患者本身的原因 ( 經(jīng)濟(jì)、接受程度 )使其不能/不愿接受 C、醫(yī)生重視不足/引導(dǎo)說(shuō)服不夠 D、上述全部,中國(guó)絕大部分ACS患者仍為單純藥物治療,每年ACS發(fā)病率50/100,000心肌梗死患者2,960,000例預(yù)計(jì)每年因ACS死亡人數(shù) 1,000,000僅約1%的醫(yī)院配備了ACS急救治療設(shè)施2005年，中國(guó)PCI數(shù)

27、量?jī)H為近10萬(wàn)例,1。慢性病的流行形勢(shì)和防治對(duì)策.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2005;1(13):1-3.2。呂樹錚，等。中華心血管病雜志2006年11月第34卷第11期,即使在中國(guó)3甲醫(yī)院， PCI患者也僅占ACS患者一半左右,Shuzheng Lv, Yundai Chen, et al. ESC,,中國(guó)12家3甲醫(yī)院共3580例ACS患者參與了GRACE研究。,即使有條件的醫(yī)院也僅有 < 40%的ACS患者接受介入治療

28、,,Median TimeCath -27hrsPCI -24hrsCABG -73hrs,,Bhatt DL et al. AHA 2002,美國(guó)413個(gè)三級(jí)醫(yī)療單位，80203例NSTE-ACS病人的登記資料,,,25%的ACS患者有介入禁忌癥，最常見(jiàn)的是合并其他內(nèi)科疾病10%~20%的患者無(wú)禁忌癥，但由于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)太高而不能手術(shù)； 如高齡、女性、慢性腎衰、糖尿病、心力衰竭等,是他們危險(xiǎn)性較低因而不作 PCI 嗎？

29、GRACE 研究 :低危患者行 PCI 反而更多,,（GRACE評(píng)分）,,即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%~20%因各種原因未行 PCI 治療 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25 %因各種原因未行 PCI 治療,Fox et al. Eur Heart J 2006,CAPCS研究：中國(guó)的情況相似,,n=968,n=995,n=1010,Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2

30、007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,,2004~2005年，中國(guó)18個(gè)省51家醫(yī)院 2973例 ACS 患者超過(guò) 2/3 的ACS高?；颊卟捎帽Ｊ刂委?（GRACE評(píng)分）,他們?yōu)槭裁床蛔?PCI ？,從醫(yī)生角度來(lái)說(shuō)他們通常發(fā)病后到基層醫(yī)院就診，沒(méi)條件他們通常發(fā)病后就診較晚，錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)他們通常同時(shí)合并多種疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高他們通常有多支冠脈病變，手術(shù)難度大當(dāng)然，也有些病人危險(xiǎn)程度低，不需介入從患者

31、自身角度來(lái)說(shuō)他們通常年齡較大，自主決定權(quán)低他們通常經(jīng)濟(jì)狀況較差，要仰仗兒女,我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的心臟科主任都熱心介入臨床實(shí)踐中，我們對(duì)行介入治療的 ACS 患者多給以高度的重視：早期給藥—較高負(fù)荷劑量—較長(zhǎng)服藥時(shí)間對(duì)非介入治療的病人，重視不足，各種治療相對(duì)不足問(wèn)題在于不采取介入治療是否意味他們不需要積極的藥物治療？,氯吡格雷使用存在的問(wèn)題？不同的患者，不同的重視程度,,ACS后患者6個(gè)月累積死亡率高： ACS后患者需

32、要更強(qiáng)化的院內(nèi)和出院后治療,ST段壓低,ST段抬高,T波倒置,10%,8%,6%,4%,2%,0%,0,30,60,90,120,150,180,從隨機(jī)分組開(kāi)始的天數(shù),6個(gè)月死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-13,8.9%,6.8%,3.4%,GUSTO-IIb研究結(jié)果,,ACS后患者風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期存在,UA/NSTEMI 的累積年死亡率,UA/NSTEMI

33、 4年內(nèi)的死亡原因,Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,70% 的死亡屬于心血管疾病,16,15,19,50,GRACE研究：ACS患者住院期間 MACEs發(fā)生未行 PCI 者風(fēng)險(xiǎn)更高,,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI 患者,UA患者,UA患者出院后六個(gè)月隨訪時(shí): 2.2% 死

34、亡 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)因素,CharacteristicAge (yrs) HR 95% CI 55-64 3.34 1.81-6.19 65-74 5.29 2.88-9.72Medica

35、l history HF 2.23 1.61-3.08 MI 1.44 1.09-1.91 PCI 0.52 0.35-0.77 Hospital complications Car

36、diogenic shock 4.01 1.73-9.28 HF 1.67 1.17-2.37,Goldberg RJ et al. GRACE Am J Cardiol 2004;93:288-93.,“低危” ≠ “無(wú)危險(xiǎn)”,“低?！?ACS患者的轉(zhuǎn)歸,出院后不給以雙重抗血小板治療的危害藥物治療患者的后果最嚴(yán)

37、重,2000年~2002年，對(duì)德國(guó) 5886 例 STEMI 病人作 1 年追蹤隨訪將病人按接受阿司匹林+氯吡格雷治療，或只接受阿司匹林治療分為2組， 觀察 1 年 MACE ( 死亡+非致死性CVD事件）發(fā)生率的差異,Euro Heart J. 2006; 27: 2661-2668,發(fā)生率%,,7.6 %,,,4.5 %,4.3 %,目 錄,1、 共識(shí)的基礎(chǔ)2007年歐洲和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的有關(guān)指南

38、2、 為什么要搞這個(gè)“共識(shí) ” ？中國(guó)非介入治療 ACS 患者的抗血小板治療嚴(yán)重不足不足的原因 治療不足所致的危害3、 “共識(shí) ”的目的提高認(rèn)識(shí)解除顧慮,毛澤東： 重要的問(wèn)題是教育干部指南： 重要的問(wèn)題是教育醫(yī)生只有當(dāng)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到非介入治療的患者 實(shí)際上是更危險(xiǎn)的患者需要更積極的藥物治療他才能引導(dǎo)和說(shuō)服患者 接受合適的治療,不能堅(jiān)持治療的原

39、因：認(rèn)識(shí)問(wèn)題,THE BEST THING YOU CAN DO IS KEEP THESE PILLS !,2007年 ESC NSTE- ACS指南,I IIa IIb III,所有患者立即給予300mg負(fù)荷 劑量 氯吡格雷， 再以每天75mg維持劑量治療。 除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則 應(yīng)維持使用12個(gè)月,,,,,A,2007年AHA/ACC 三個(gè)指南對(duì)ACS患者的建議,I IIa

40、IIb III,,,,,B,采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天） 聯(lián)合阿司匹林和抗凝治療 至少持續(xù)14天 / 1個(gè)月，最好持續(xù)1年,對(duì)非介入治療的 ACS患者，指南強(qiáng)調(diào)：,不能堅(jiān)持治療的原因：窮,趙東教授主持的 BRIG 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：中國(guó)的 ACS 患者出院后仍接受氯吡格雷治療者，按經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療保障程度分層，在最低等級(jí)患者中僅為 6.7%, 在較高等級(jí)者中可達(dá)到 39

41、 %。相差5倍。,,CAPRIE,急性心梗,非ST段抬高ACS,CREDO,PCI,MI后,COMMIT (CCS-2),事件的高危因素,減少劑量，節(jié)省費(fèi)用，如何？,迄今為止，在超過(guò)10萬(wàn)患者中驗(yàn)證 氯吡格雷75mg 是有效的 迄今為止的治療指南都推薦（2007年指南更強(qiáng)調(diào)）使用氯吡格雷75mg 目前尚未有大型臨床試驗(yàn)證實(shí) 25 / 50 mg 可以有效防止CVD事件,不能堅(jiān)持治療的原因：怕 --怕出血

42、 --怕影響手術(shù),,類型 氯吡格雷 安慰劑 (n=22,958) (n=22,891)腦血管致命 39

43、 40非致命 16 15非腦血管l致命 36 37非致命

44、 46 36所有大出血 134 124 (0.58%) (0.54%),,,As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005,短期使用是

45、安全的：院內(nèi)主要出血事件,,長(zhǎng)期使用也是安全的：總?cè)巳旱陌踩越K點(diǎn),氯吡格雷安慰劑 + ASA+ ASA安全性評(píng)價(jià)終點(diǎn)* - N (%) (n=7802) (n=7801) RR (95% CI)p valueGUSTO 嚴(yán)重出血130 (1.7)104 (1.3)1.25 (0.97, 1.61)0.09 致命出血26 (0.3)17 (0.2)1.53 (0.83, 2.82

46、)0.17 顱內(nèi)出血26 (0.3)27 (0.3)0.96 (0.56, 1.65)0.89GUSTO 中度出血164 (2.1)101 (1.3)1.62 (1.27, 2.10)<0.001,,,,,,,,*ITT分析ICH= Intracranial Hemorrhage,,Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. NEJM 2006.,,,在大型研究中氯吡格雷引

47、起大出血的發(fā)生率,J.M.Eikelboom: Euro Heart J. 2006; 8: G 38,,停用口服抗血小板藥物與復(fù)發(fā)血管事件的時(shí)間關(guān)系,,平 均 延 遲 天 數(shù),,對(duì)于穩(wěn)定的冠心病患者，停用Aspirin 可致ACS的復(fù)發(fā)率高達(dá) 15% 對(duì)于ACS 患者，停用一種 OAT 可致短期死亡率增加 2 倍 對(duì)于植入BMS的高?；颊?，如在<14 天內(nèi)停用OAT ，短期死亡率為25%-50%,J.P. Collet

48、et al. Euro Heart J. 2006; 8: G46-57,停用抗血小板藥物后平均 11 天就可能復(fù)發(fā)血栓事件,突然停用氯吡格雷后會(huì)出現(xiàn)死亡和再梗發(fā)生危險(xiǎn)的反跳,HO PM et al.JAMA. 2008 Feb 6;299(5):532-9,單純藥物治療病人,介入治療病人,,,,,,關(guān)鍵信息:2007年歐洲和美國(guó)的指南對(duì)氯吡格雷的推薦進(jìn)一步加強(qiáng)和明確,所有ACS 患者都應(yīng)盡早給予雙聯(lián)抗血小板治療所有患者都應(yīng)給氯吡