優(yōu)化肺栓塞診療流

1、優(yōu)化肺栓塞診療流程,,,www.themegallery.com,Company Logo,Contents,,www.themegallery.com,Company Logo,一、流行病學(xué),數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不完全 死亡病例中34%表現(xiàn)為突發(fā)死亡 59%尸解發(fā)現(xiàn)，死前誤診或未確診 只有7%早期死亡患者死前正確診斷美國(guó)每年300,000人發(fā)生肺栓塞；其中大面積肺肺栓塞大約5%，但死亡率大于50%。大面積

2、肺栓塞（MPE）和次大面積肺栓塞患者（SPE）不但面臨血流動(dòng)力學(xué)惡化和死亡率風(fēng)險(xiǎn)；幸存者還面臨著慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTPH）的風(fēng)險(xiǎn)。,Kline JA, Steuerwald MT，Chest 2009 Heit JA. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008Klok FA, van Kralingen KW， Chest 2010 Olivier Sanchez，Curr Opin Pulm M

3、ed 2014,,www.themegallery.com,Company Logo,二、病理生理,Am J Cardiol 1971， Cardiovasc Res 2000， Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006,,www.themegallery.com,Company Logo,二、病理生理,Heart 2008， N Engl J Med 1986， Heart 2011， J Am Col

4、l Cardiol 2008,,www.themegallery.com,Company Logo,二、病理生理,---2014 ESC Guidelines,www.themegallery.com,Company Logo,慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓形成機(jī)制,肺栓塞經(jīng)治療后反復(fù)發(fā)生,大的血栓溶栓不完全破碎后阻塞下一級(jí)肺血管,肺栓塞栓子處理失敗導(dǎo)致肺內(nèi)血管病變,CTPH,,,,www.themegallery.com,Company L

5、ogo,臨床癥狀,-----Pollack CV, Schreiber D, J Am Coll Cardiol 2011,,www.themegallery.com,Company Logo,診斷,---2014 ESC Guidelines,www.themegallery.com,Company Logo,三、優(yōu)化診斷流程,臨床懷疑肺栓塞,,是否具備立即進(jìn)行CTPA檢查,,,是,否,CTPA,,,陰性,陽(yáng)性,,,尋找其他病因,超聲

6、心動(dòng)圖 右心負(fù)荷,評(píng)估深靜脈彩超心臟超聲腫瘤等,,,不增加D2聚體陰性,尋找其他病因,,增加D2聚體陽(yáng)性,,具備CTPA檢查條件且病情穩(wěn)定,,,不具備CTPA檢查條件病情不穩(wěn)定,,創(chuàng)造條件行DSA機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)支持,,,,,,非高?；颊?,高危患者,,,抗凝,DSA,肺栓塞,,臨床懷疑肺栓塞突發(fā)胸悶氣閉合并以下 血?dú)夥治觯旱脱醯投趸?D2聚體升高 深靜脈血栓高危因素患者 不能

7、用冠心病或肺部其他疾病解釋的情況,www.themegallery.com,Company Logo,治療,,www.themegallery.com,Company Logo,一、循環(huán)、呼吸的維持,--Torbicki A, Perrier A, Eur Heart J 2008,,www.themegallery.com,Company Logo,抗凝治療的對(duì)象 1、不存在抗凝禁忌 2、非高危急性肺栓

8、塞抗凝治療方法 肝素或低分子肝素使用5-7天后續(xù)華法林抗血小板治療 拜阿司匹林+波立維,二、抗凝治療,,www.themegallery.com,Company Logo,二、肺血管再通治療,再通治療對(duì)象： 次大面積或大面積肺栓塞（高危急性肺栓塞）再通治療方法,,溶栓治療介入治療,www.themegallery.com,Company Logo,溶栓和肝素抗凝臨床治療效果和死亡

9、率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,---Susan Wan, Daniel J. Circulation. 2004,二、肺血管再通治療,,www.themegallery.com,Company Logo,溶栓的并發(fā)癥,靜脈溶栓大出血的發(fā)生率,---Stein PD, New York: Marcel Dekker, 2003,重組組織型纖溶酶原激活劑平均14.7%尿激酶平均17%,發(fā)生率高,,www.themegallery.com,Compa

10、ny Logo,介入治療的目的,快速降低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力,快速恢復(fù)右心室功能和循環(huán)灌注,防止慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生,,www.themegallery.com,Company Logo,大面積、次大面積肺栓塞介入治療的適應(yīng)癥,1、存在溶栓和抗凝禁忌2、急診取栓手術(shù)不能實(shí)施或存在禁忌,2008年歐洲指南2011年美國(guó)指南,,www.themegallery.com,Company Logo,患者右心室擴(kuò)張或（和）心臟生物標(biāo)志

11、物升高，溶栓治療是不推薦患者沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，導(dǎo)管介導(dǎo)的溶栓和機(jī)械碎栓+接觸溶栓是優(yōu)先選擇的方法,---Olivier Sanchez，Curr Opin Pulm Med 2014,大面積、次大面積肺栓塞（高危患者）介入治療的適應(yīng)癥,,www.themegallery.com,Company Logo,經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓碎栓+接觸溶栓術(shù),球囊血管成形術(shù)球囊擴(kuò)張擠壓使血栓碎裂利于抽吸和溶栓容易造成血管壁的損傷適用于新鮮血栓,,w

12、ww.themegallery.com,Company Logo,旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管,,www.themegallery.com,Company Logo,抽出的肺動(dòng)脈栓子,,,www.themegallery.com,Company Logo,我們實(shí)際臨床介入治療適應(yīng)癥,在具備介入治療條件并熟練掌握技術(shù)下：1、大面積和次大面積的肺栓塞患者2、右心室擴(kuò)張或（和）心臟生物標(biāo)志物升高的患者3、溶栓后無(wú)效或效果不明顯并且栓塞部位為肺動(dòng)脈主干

13、及其分支患者4、存在溶栓和抗凝禁忌但需再通治療患者5、急診取栓手術(shù)不能實(shí)施或存在禁忌患者,,www.themegallery.com,Company Logo,病例 1,患者楊**，男，53歲因“突發(fā)胸悶氣閉7小時(shí)” 于2015年6月4日收住入院。患者40天前外傷至頸椎骨折、胸椎骨折、右髕骨骨折，行右髕骨骨折手術(shù)，術(shù)后右下肢石膏外固定。急診輔助檢查： 肺動(dòng)脈CTA：雙肺肺動(dòng)脈主干及兩肺動(dòng)脈部分分支栓塞

14、。 彩超：右下肢深靜脈血栓形成 D-二聚體10.020mg/L（正?！?.55） 血?dú)夥治觯貉醴謮?0.5kpa（4L/min吸氧）,,www.themegallery.com,Company Logo,病例分享一,,,,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,分別行雙肺動(dòng)脈造影,,www.themegallery.com,Company

15、 Logo,,使用豬尾導(dǎo)管行肺動(dòng)脈主干旋轉(zhuǎn)碎栓，并予尿激、酶使用,,,www.themegallery.com,Company Logo,復(fù)查造影：,術(shù)前 術(shù)后,,www.themegallery.com,Company Logo,并行濾器植入,,術(shù)后治療： 外周尿激酶溶栓：40-60萬(wàn)U/日共5天 低分子肝素5000IU ip q12h,,www.theme

16、gallery.com,Company Logo,,術(shù)后治療： 外周尿激酶溶栓：40-60萬(wàn)U/日共5天 低分子肝素5000IU ip q12h,,www.themegallery.com,Company Logo,,術(shù)前6.13日復(fù)查術(shù)后,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,,,術(shù)前術(shù)后,,,,,,www.themegallery.com,Com