肺栓塞基層骨干

1、肺栓塞診斷與治療必須關(guān)注的臨床問題,劉洪智河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科,CASE REPORT,患者劉某，69歲女性，2011.6.2入我院活動(dòng)后胸悶氣短1周,休息后可緩解，無發(fā)熱、胸痛、咯血、暈厥等，當(dāng)?shù)卦\斷為ACS有高血壓病3個(gè)月，糖尿病史3年P(guān)E:BP 113/75mmHg,頸靜脈怒張，心界不大，HR76BPM，律齊，P2=A2，未聞及雜音，下肢不腫。血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、TNI正常,輔助檢查,,,,,診斷及治療經(jīng)過,1.

2、冠心病，急性冠脈綜合癥2.高血壓病3級(jí)，極高危3.2型糖尿病雙抗血小板、LMWH、他汀、硝酸酯、ACEI、B-受體阻斷劑等入院第三天行冠脈造影，結(jié)果顯示LAD40%狹窄，不能解釋癥狀！,診斷及治療經(jīng)過,2011.6.10：D-dimer:0.7mg/LBNP:706動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PO2：41.5mmHg,PCO2 31.5mmHg,Osat 76.1%,64-CT提示雙肺動(dòng)脈主干充盈缺損,診斷及治療,急性肺栓塞冠狀動(dòng)

3、脈粥樣硬化高血壓病3級(jí)，極高危2型糖尿病,溶栓及抗凝治療,尿激酶150萬U溶栓治療癥狀明顯緩解， PO2：90mmHg, Osat 90-100%LMWH+華法林抗凝治療調(diào)整INR 2.32,出院后繼續(xù)華法林抗凝治療，1月檢測(cè)1次,問題的提出,肺栓塞預(yù)后險(xiǎn)惡，但多數(shù)是可以治愈的，只要能做到早期診斷（1-2周內(nèi)）。在當(dāng)前，我國(guó)肺栓塞面臨的最大問題是高誤診率（80%左右）對(duì)于肺栓塞指南，我們不是辦不到，而是想不到想不到最大

4、的原因是因?yàn)榱?xí)以為常地或自以為是地想到“冠心病”,,肺栓塞和冠心病都是中老年人常見的心血管疾病，他們二者在癥狀、生物標(biāo)記物及心電圖改變上有許多相似之處，故國(guó)內(nèi)外肺栓塞誤診最多的是冠心?。ò霐?shù)以上），包括冠狀動(dòng)脈供血不全、急性心肌梗死，猝死等。在急診最常見、最重要的誤診是急性冠脈綜合征。有時(shí)做了冠脈造影陰性后才想到肺栓塞，甚至令其出院，延誤了診斷，影響了治療。,為避免誤診為冠心病，應(yīng)注意以下幾點(diǎn),提高對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí)，決不能再認(rèn)為肺栓塞

5、在我國(guó)是少見病要注意尋找肺栓塞發(fā)生的誘因，70%有誘因可查仔細(xì)鑒別胸悶是勞力性心絞痛，或勞力性呼吸困難；胸痛是心絞痛后胸膜痛注意檢查頸靜脈仔細(xì)詢問和檢查DVT或血栓性靜脈炎病史體征,,肺栓塞胸片72%-80%提示有肺栓塞征象，如區(qū)域性肺血減少、肺血分布不均，或肺陰影、胸腔積液等UCG示RA\RV擴(kuò)大，IVS左移，LVD減少，PH高，與LV病變?yōu)橹鞯腃HD截然不同血?dú)夥治鋈娣治?，避免誤診、漏診,國(guó)內(nèi)VTE的實(shí)際情況,高發(fā)病

6、率 高病死率“多發(fā)而少見” —— 根源 高漏診率 高誤診率后果嚴(yán)重 于患者于醫(yī)生 —— 提高意識(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確診斷，規(guī)范治療至關(guān)重要,肺血栓栓塞癥——已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn),猝死的重要原因猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞過去：“呼氣（舒氣）”——偶發(fā)，難以避免現(xiàn)在：“吸氣（倒吸涼氣）”——漏診誤診，誤人性命越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因—— 防治VTE具

7、有主動(dòng)與被動(dòng)（救人與防身）雙重意義,專用術(shù)語與定義（1）,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。,專用術(shù)語與定

8、義（2）,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓＜90 mmHg，或下降超過40 mmHg/5分鐘）。次大塊肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。,專用術(shù)語與定義（3）,深

9、靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venous thromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。,專用術(shù)語與定義（4）,慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)：栓子單次或反

10、復(fù)多次栓塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺血管床阻塞甚至閉塞的惡性疾病,以肺血管阻力進(jìn)行性增加、肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性升高和右心功能衰竭為特征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：右心導(dǎo)管測(cè)量mPAP > 25 mm Hg，PCWP＜12 mm Hg，伴至少一個(gè)肺段的肺灌注缺損，肺血管造影示慢性血栓栓塞征象。,,VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE)

11、 Thromb Haemost 2007; 98: 756–764,VTE流行病學(xué)——?dú)W洲資料,癥狀性VTE發(fā)生人數(shù)每年超過150萬 VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約543,500 突發(fā)致死性PE 435,000 癥狀性DVT為684,000,VTE流行病學(xué)——北美資料,癥狀性VTE發(fā)生人數(shù)每年超過600,000 DVT, n=376,365, PE, n=237,058 V

12、TE相關(guān)死亡人數(shù)每年約296,370 證實(shí)VTE并治療的患者為21,223 (7%) 突發(fā)致死性PE 101,032 (34%) 可疑PE為 174,115 (59%),VTE其實(shí)如此多見 ——不同人群DVT的發(fā)生率,疾病人群 DVT發(fā)生率 長(zhǎng)期臥床病人 10-20% 普通的腹部外科手術(shù)

13、 15-40% 神經(jīng)外科手術(shù) 15-40% 休克 20-50% 脛骨骨折 20-70% 髖部或膝蓋手術(shù) 40-60% 大創(chuàng)傷

14、 40-70% 脊髓損傷 60-80% 綜合ICU 10-80% Geerts WH,et al. Prevention of venous thromboembolism.

15、 Chest 126;139s-175s,2004(suppl),內(nèi)科疾病患者存在顯著VTE危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,53.4,50.3,32.0,25.3,20.1,14.3,9.4,2.0,0,20,40,60,慢性呼衰,年齡 >75歲,慢性心衰,靜脈曲張,肥胖,腫瘤,靜脈血栓事件既往史,激素治療,66.5% 存在兩種以上危險(xiǎn)因素,患者 (%),VTE, 靜脈血栓事件,N Engl J

16、 Med 1999;341:793-800,,資料來源:全國(guó) PTE-DVT 協(xié)作組統(tǒng)計(jì)的PTE病例,我國(guó)多家大型醫(yī)院PTE的診斷病例,,資料來源：全國(guó) PTE-DVT 協(xié)作組,我國(guó)多家大醫(yī)院PTE患者占當(dāng)年住院患者總?cè)藬?shù)的比例,,呂厚山. 等,中華骨科雜志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期,DVT在中國(guó)并不少見,488 例急性腦卒中患者DVT的發(fā)生率住院腦卒中患者DVT的發(fā)生率為 21.7%重度癱瘓患者DVT的發(fā)生率40

17、%202 例RICU和EICU住院患者的調(diào)查48小時(shí)內(nèi), 11.90%患者發(fā)生DVT7天內(nèi),27.02%患者發(fā)生DVT近端DVT ： 39.29% 遠(yuǎn)端DVT： 60.71%,國(guó)人中特定病種DVT流行病學(xué)調(diào)查,急性肺栓塞危險(xiǎn)因素（1）,肺栓塞常見獲得性危險(xiǎn)因素,肺栓塞臨床表現(xiàn),常見的臨床類型有： 1．猝死型（多為中心肺動(dòng)脈栓塞）2. 休克型（大面積肺栓塞） 3．急性肺原性心臟病型 4．

18、肺梗死型（多為周圍肺動(dòng)脈栓塞） 5．“不能解釋的”呼吸困難型，最常見 6．慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型 此外，還有矛盾性栓塞、非血栓性肺栓塞 急性、亞急性、慢性,常見臨床癥狀,呼吸困難（82%），尤其是突發(fā)勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因、部位及是否是突然發(fā)生等。胸痛（49%），有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜痛，少數(shù)為“心絞痛樣痛”；前者為肺梗死累及到胸膜，后者可能與冠狀動(dòng)脈痙攣或

19、肥厚的右室“缺血”有關(guān)，另外還有心包炎疼痛。肺梗死也有表現(xiàn)為腰疼、背疼、腹疼者。,臨床表現(xiàn),咯血（7%），提示有肺梗死存在，多在梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，血量不多，鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘导t色?？人裕?0%）：多為干咳，少痰，可伴哮鳴音。暈厥（14%）：急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓引起的一時(shí)性腦缺血引起?？蔀槭装l(fā)癥狀。 無癥狀者：6.9%。 特別要強(qiáng)調(diào)指出：臨床有典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛及咯血）患者不

20、足1/3。,肺栓塞的體格檢查,96%患者有呼吸加快58%患者可聞干啰音、濕啰音53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音44%患者有心動(dòng)過速（>100/min）43%的患者有發(fā)熱（>37.8° C）36%患者有出汗32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征24%患者有下肢水腫23%患者有心臟雜音,疑診肺栓塞,動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y，低碳酸血癥。血漿D-二聚體（D-dimer）：對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值。

21、D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。Ｄ－Ｄｉｍｅｒ來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng), 如D-Dimer低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影。,心電圖,注意動(dòng)態(tài)觀察 a、V1-V4 T波改變和ST段異常； b、SI、QⅢ、TⅢ征（即Ⅰ導(dǎo)S波加深，Ⅲ

22、導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）； c、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯； d、肺型P波； e、電軸右偏； f、順鐘向轉(zhuǎn)位等。約50%的患者表現(xiàn)為V1～V4的ST-T 改變, 經(jīng)典的SIQ III TIII 僅在10% 的急性PE 中出現(xiàn)。,ECG 示SIQIIITIII RBBB,,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),ECG 示V1－V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖 a、右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低； b、右心

23、室和／或右心房擴(kuò)大； c、肺動(dòng)脈血栓，肺動(dòng)脈高壓； d、下肢靜脈doppler超聲。,右心室擴(kuò)大,肺動(dòng)脈血栓,疑診肺栓塞,胸部X線平片： a、區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失； b、楔形陰影； c、右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎?d、肺動(dòng)脈段膨??； e、右心室擴(kuò)大征。,通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q),發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實(shí)質(zhì)灌注缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響

24、其數(shù)值。V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值。ECT灌注-通氣顯像，比較螺旋CT不須注射造影劑，基本沒有過敏問題；ECT觀察的是肺栓塞影響區(qū)域，CT觀察的是栓塞血管。,,,CT肺動(dòng)脈造影,CTPA 對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定對(duì)急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。CTPA不僅能證實(shí)肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系 ,以及右心房、右心室內(nèi)有

25、無血栓 ,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。,肺動(dòng)脈造影(pulmonary angiography),是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”敏感性98%,特異性95%～98%它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。,急性肺栓塞診斷流程臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)-加拿大Wells評(píng)分,臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑,,Braunwald. Heart Diseases, 2008,急性肺栓塞診斷流程圖,Braunwa

26、ld. Heart Diseases, 2008,2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征休克                   低血壓a右心室功能不全     超聲心動(dòng)圖示

27、右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大                   BNP或NT-proBNP升高        

28、0;          右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物     心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,,,,,急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層,,,,Braunwald. Heart Disea

29、ses, 2008,基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略,Braunwald. Heart Diseases, 2008,一般治療,密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征對(duì)有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療有效(保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右)保持大便通暢，避免用力。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?呼吸循環(huán)支持治療(1),對(duì)有低氧血癥的患者給予吸

30、氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。,呼吸循環(huán)支持治療(2),對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活

31、性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500 mL之內(nèi)。,抗凝治療,高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療,抗凝治療-普通肝素,予2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注。開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑

32、量，使APTT維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1次。警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。,抗凝治療-低分子量肝素,根據(jù)體重給藥，建議100 IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。,抗凝治療-選擇性Ⅹa因子抑制劑,新型抗凝藥物：選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國(guó)上市有磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均

33、為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等。因此批準(zhǔn)劑量也是預(yù)防血栓形成的劑量。目前國(guó)內(nèi)還沒有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗(yàn)。,抗凝治療-華法林,華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林, 初始通常與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為3～5mg/d，3～4日后開始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用低分子量肝素鈉，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r(shí)間應(yīng)因人而異，部分病例的危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可

34、；對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長(zhǎng)期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長(zhǎng)期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長(zhǎng)期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個(gè)月，部分病例也需長(zhǎng)期抗凝治療。,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù),適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。血

35、栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。,腔靜脈濾器-適應(yīng)證,下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT,溶栓治療,溶栓藥可直接或間接促進(jìn)纖維蛋白溶酶形成，迅速降解

36、纖維蛋白，使血塊溶解；清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合；溶栓治療可以迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。,溶栓適應(yīng)證,二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大塊肺

37、血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者有竇性心動(dòng)過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。,溶栓禁忌證,絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(

38、收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓。,尿激酶,1997-1999年國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h

39、靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。本專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注。,程顯聲,等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.中華內(nèi)科雜志，2002，41：6-10.,rt-PA,國(guó)內(nèi)自1997年開始在北京阜外醫(yī)院使用rt-PA治療急性肺栓塞，雖至今尚無前瞻性設(shè)計(jì)研究發(fā)表，但文獻(xiàn)表明，rt-PA50

40、－100 mg靜脈注射2小時(shí)治療急性肺栓塞方法簡(jiǎn)單，療效明確，安全性好，此溶栓方法也被國(guó)內(nèi)廣泛采用?？傆行蔬_(dá)91％，出血發(fā)生率較國(guó)外報(bào)道低。 1.荊志成,鄧可武. 急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2004; 84(22):1932-1934.2. 鄒志鵬，何建國(guó)，程顯聲，荊志成. 肺動(dòng)脈血栓栓塞癥患者住院構(gòu)成比與病死率的變遷.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85：1605-1607.,中國(guó)專家共識(shí)推薦rt-PA用法,50

41、mg -50mg 序貫靜脈滴注2小時(shí)，第一個(gè)50mg 之后需要采集生命體征，血?dú)?，心電圖，APTT,溶栓治療中國(guó)專家共識(shí),盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快地溶解血栓，改善血流動(dòng)力學(xué),降低早期死亡率,減輕肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷,降低慢性血栓栓塞性肺高壓、靜脈曲張及深靜脈瓣功能不全等的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案。,溶栓時(shí)機(jī),在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀

42、的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,溶栓治療過程中注意事項(xiàng),溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則繼續(xù)1h泵入另外

43、的50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察患者的生命體征。,溶栓療效觀察指標(biāo),癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。 心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。

44、胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。,荊志成,鄧可武. 急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2004; 84(22):1932-1934.,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射

45、性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75%。3) 好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小50%。4) 無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。6) 死亡。,特殊情況溶栓治療,

46、大塊肺栓塞溶栓治療策略妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療 右心血栓 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓,大塊肺栓塞溶栓治療策略,一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；開始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒；控制液體的入量在500-1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰；小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；迅速評(píng)價(jià)患者有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療；,大塊肺栓塞溶栓治療策略（

47、續(xù)）,如果溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具備快速病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對(duì)于成功治療十分關(guān)鍵。如接診醫(yī)院無診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者到?？圃\治中心。,妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療,目前公布的一項(xiàng)對(duì)36名懷孕期間

48、使用溶栓劑婦女的資料。因溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8 ％左右，通常是陰道出血。注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)行時(shí)可謹(jǐn)慎溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞相同。,右心血栓,肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%。肺栓塞合并右心血栓時(shí)，血栓很可能從右心進(jìn)入肺動(dòng)脈，早期死亡率可高達(dá)80-100%。國(guó)際肺栓塞注冊(cè)登記協(xié)作研究首選溶

49、栓治療，但14天的死亡率超過20%。外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少。外科血栓清除術(shù)適用于那些通過卵圓孔橫跨于房間隔的右心血栓。單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療療效較差。,經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓,對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高危患者，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療無效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓。需注意，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止治療，而不是以造影結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)

50、管內(nèi)溶栓可直接溶解肺動(dòng)脈血栓，因而劑量大大減少，發(fā)生不良反應(yīng)危險(xiǎn)性顯著降低。,急性肺栓塞診療小結(jié),急性肺栓塞是一種常見致死性心血管疾病臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時(shí)，以及治療，特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題 2009中國(guó)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)：旨在提高對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，規(guī)范臨床診治行為，制定適合我國(guó)國(guó)情的溶栓治療方案，尤其對(duì)絕大多數(shù)無法開展外科治療的醫(yī)院積極開展溶栓治療急性大塊肺栓塞具有重要意義。,介入科