腦靜脈系統(tǒng)血栓

1、腦靜脈靜脈竇血栓形成 (Cerebral Venous and Sinus Thrombosis，CVST),yangtang2000@tom.com,說(shuō)明：此課件是在馬欣教授課件基礎(chǔ)上結(jié)合自己收藏的資料整合而成。同樣希望其他下載資料的通道進(jìn)一步完善它、提高它。謝謝了。,,腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVT),● 概述 ● 腦靜脈、動(dòng)脈血栓的區(qū)別 ● 腦靜脈系統(tǒng)組成 ● CVT 的病理生理特點(diǎn) ● CV

2、T的病因 ● CVT的臨床表現(xiàn) ● 各種腦靜脈血栓的臨床特點(diǎn) ● CVT的輔助檢查 ● CVT的診斷 ● CVT的治療,概述,腦靜脈系統(tǒng)血栓形成：是由各種病因所致的腦靜脈回流受阻的一組血管病，包括顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成。僅占卒中不到1%。病因復(fù)雜，發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷困難，易漏診和誤診。,正常靜脈血流,靜脈血栓形成,概述,腦靜脈有如下特點(diǎn)：1不與腦動(dòng)脈伴行，所以沒(méi)有與同名動(dòng)脈類(lèi)似

3、的名稱(chēng)。2深、淺靜脈均匯入靜脈竇，再進(jìn)入頸內(nèi)靜脈回流到心臟。3腦靜脈管壁較薄，管腔較大，缺乏肌肉和彈力纖維，因而缺乏彈性。4腦靜脈系統(tǒng)沒(méi)有靜脈瓣，腦靜脈吻合支比動(dòng)脈豐富。,動(dòng)脈,靜脈,,5 靜脈竇是全身僅有的具有特殊結(jié)構(gòu)的最硬的靜脈，由堅(jiān)韌的硬腦膜圍成管道。它是腦靜脈回流的唯一通道也是腦脊液回流的必經(jīng)之路,5 靜脈竇是全身僅有的具有特殊結(jié)構(gòu)的最硬的靜脈，由堅(jiān)韌的硬腦膜圍成管道。它是腦靜脈回流的唯一通道也是腦脊液回流的必經(jīng)之路,,腦

4、靜脈、動(dòng)脈血栓的區(qū)別,●血栓成份差異 靜脈內(nèi)—可為紅色血栓或混合性血栓 動(dòng)脈內(nèi)—多為白色血栓。,,白色血栓,混合血栓,,腦靜脈、動(dòng)脈血栓的區(qū)別,●起病形式： 靜脈血栓—起 病形式多樣，多呈漸進(jìn)性。 動(dòng)脈血栓—常突然起病?！衽R床癥狀： 頭痛、癲癇的發(fā)生率在腦靜脈血栓中高于動(dòng) 脈性血栓。,,腦靜脈系統(tǒng)組成,,腦靜脈（深靜脈、淺靜脈）腦靜脈竇（硬腦膜竇),,腦靜脈系統(tǒng)組成,●腦靜脈◆淺靜脈組:主要

5、收集大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)的靜脈血。以大腦外側(cè)裂為界分為大腦背外側(cè)的淺靜脈、大腦內(nèi)側(cè)面的淺靜脈、大腦底面的淺靜脈?！羯铎o脈組 基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈。 ●腦靜脈竇 上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、 直竇、側(cè)竇（橫竇、乙狀竇）、竇匯。,腦靜脈系統(tǒng)組成,大腦背外側(cè)的淺靜脈1外側(cè)裂以上：大腦上靜脈，10條左右，包含一條中央溝靜脈2外側(cè)裂：大腦中靜脈，又稱(chēng)Syvius淺靜脈3外側(cè)裂以下：大腦

6、下靜脈，2～3條，注入橫竇4上、中靜脈借上吻合靜脈（Trolard靜脈）相吻合5中、下靜脈借下吻合靜脈（Labbe靜脈）相吻合,上吻合靜脈,下吻合靜脈,,,大腦內(nèi)側(cè)面的淺靜脈1額內(nèi)側(cè)靜脈：1～3條，注入上矢狀竇2中央內(nèi)側(cè)靜脈：1～2條，注入上矢狀竇3頂內(nèi)側(cè)靜脈：1～2條，注入上矢狀竇4頂枕內(nèi)側(cè)靜脈：注入上矢狀竇5枕內(nèi)側(cè)靜脈：匯入大腦大靜脈6大腦前靜脈：匯入基底靜脈大腦底側(cè)的靜脈1額下靜脈：匯入基底靜脈2顳下靜脈：注入

7、橫竇3枕下靜脈：注入橫竇,腦靜脈系統(tǒng)組成,大腦深靜脈包括大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈1大腦內(nèi)靜脈系統(tǒng)大腦內(nèi)靜脈，兩側(cè)的隔靜脈、丘腦紋狀體靜脈、脈絡(luò)叢靜脈在室間孔后上方匯成左右兩條，接受枕內(nèi)靜脈、丘腦上靜脈側(cè)腦室靜脈的加入，匯入大腦大靜脈2大腦大靜脈即Galen大腦大靜脈。兩條大腦內(nèi)靜脈在第三腦室脈絡(luò)叢內(nèi)向后的胼胝體壓部合成一條僅1cm長(zhǎng)的大腦大靜脈，收集兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈、小腦上靜脈、基底靜脈，最后延續(xù)為直竇3基底靜脈系統(tǒng)

8、環(huán)繞中腦上端至間腦下方處的靜脈，又稱(chēng)Rosenthal基底靜脈。分起始點(diǎn)、腹側(cè)段、背外側(cè)段。最后注入大腦大靜脈或大腦內(nèi)靜脈或直竇。,大腦大靜脈,主要引流大腦半球深部結(jié)構(gòu)、腦室脈絡(luò)叢和間腦的靜脈血,注入直竇,基底靜脈,大腦內(nèi)靜脈,,A.上矢狀竇B. Galen 靜脈C.眼靜脈D. 面靜脈E. 海綿 竇F. 巖下竇G. 頸靜脈H. 乙狀竇I. 巖上竇J. 橫竇K.直竇L. 下矢狀竇,靜脈竇側(cè)面觀,上矢狀竇,下矢狀竇,

9、竇匯,橫竇,乙狀竇,直竇,大腦大靜脈,大腦內(nèi)靜脈,靜脈竇后前側(cè)位觀,橫竇,海綿竇,巖上竇,巖下竇,靜脈竇,硬腦膜竇:硬腦膜在一定部位兩層分開(kāi),構(gòu)成硬腦膜竇,腦的靜脈注入竇內(nèi)。上矢狀竇：位于大腦鐮附著于正中線處，前細(xì)后粗，向后匯入竇匯。竇的兩側(cè)通入多個(gè)大小不等的腔隙，其內(nèi)有蛛網(wǎng)膜顆粒。下矢狀竇：位于大腦鐮的游離緣內(nèi)，前小后大，向后注入直竇。直竇：位于大腦鐮和小腦幕匯合處，由大腦大靜脈和下矢狀竇匯合而成。向后經(jīng)竇匯連通橫竇。竇匯：由

10、上矢狀竇與直竇在枕內(nèi)隆凸處匯合而成。其向兩側(cè)移行于左右橫竇。橫竇和乙狀竇：橫竇位于小腦幕后緣內(nèi)，向外方彎向下續(xù)于乙狀竇，乙狀竇在頸靜脈孔處移行為頸內(nèi)靜脈。,海綿竇：位于蝶鞍兩側(cè)，左右各一，因其內(nèi)有許多纖維束分隔似海綿故名。,海綿竇,巖上竇,巖下竇,頸靜脈孔,◆ 腦靜脈竇內(nèi)血流方向腦靜脈 上矢狀竇 下矢狀竇 直竇 竇匯 橫竇 乙狀竇 頸內(nèi)靜脈眼靜脈 海綿竇 巖上竇

11、 巖下竇,,,,,,,,,,,,,,,,,,腦靜脈系統(tǒng)組成,,,,,●腦靜脈血回流受阻 血液淤積于靜脈系統(tǒng)和毛細(xì)血管內(nèi) 局部腦組織腫脹 神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死 靜脈性腦梗塞 出血 顱內(nèi)壓增高●腦脊液吸收障礙 阻斷蛛網(wǎng)膜顆粒吸收 腦脊液吸收障礙

12、 顱內(nèi)壓增高,腦靜脈系血栓形成 病理生理,,,,,,,,,,,,,●病因基礎(chǔ)◆靜脈內(nèi)壁炎癥反應(yīng)或滲出：炎癥等?！綮o脈血流動(dòng)力學(xué)異常：心衰等。◆靜脈血液流變學(xué)、血液成份改變：分娩、手 術(shù)等引起高凝狀態(tài)。,腦靜脈系血栓形成 病因,,●病因分類(lèi)◆非感染性原因： 嚴(yán)重脫水、消耗性疾?。◥阂嘿|(zhì)、晚期癌癥）、創(chuàng)傷、手術(shù)后、自身免疫性疾病、高熱、休克、腎病綜合癥、酮癥酸中毒。某些血液病

13、（溶血性貧血、鐮狀細(xì)胞病、血小板增多癥、抗凝血酶III缺乏、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、抗磷脂抗體綜合征、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏癥）。妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥。先天性心臟病、充血性心力衰竭等?！舾腥拘栽颍侯^面部感染、敗血癥、化膿性腦膜炎、腦膿腫等。,腦靜脈系血栓形成 病因,,●起病形式◆急性起?。?48小時(shí)內(nèi)，28%?！魜喖毙云鸩。?8小時(shí)～30天，較常見(jiàn)，42%?！袈云鸩。?病情進(jìn)展超過(guò)30天，

14、30%。,腦靜脈系血栓形成 臨床表現(xiàn),,●頭痛,腦靜脈系血栓形成 臨床表現(xiàn),80%CVT存在頭痛。 CVT頭痛機(jī)制：顱內(nèi)壓增高；竇壁腫脹或腦表面血液滲出致使硬腦膜上的痛覺(jué)纖維受刺激所致。 頭痛起病形式：亞急性多見(jiàn)，可慢性或急性，有時(shí)很突然或呈發(fā)作性。 根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，與CVT有關(guān)的頭痛應(yīng)伴有以下臨床表現(xiàn)之一：顱內(nèi)壓增高；抽搐發(fā)作；局灶性神經(jīng)功能缺損。

15、 其他常見(jiàn)癥狀體征包括：眼底視乳頭水腫、局灶性神經(jīng)體征、癲癇及意識(shí)改變等。不同部位的CVT臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)。,,● 分型CVT的五種類(lèi)型： 1、進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高2、突然發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，酷似動(dòng)脈性卒中，常無(wú) 癲癇發(fā)作。3、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無(wú)癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病 情常在數(shù)日內(nèi)進(jìn)展。4、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無(wú)癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病 情常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進(jìn)展。5、突然

16、出現(xiàn)的頭痛，類(lèi)似蛛網(wǎng)膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā) 作，此型較少見(jiàn)。,腦靜脈系血栓形成 診斷,腦靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生部位及概率,皮層靜脈,上矢狀竇,直竇,大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈,橫竇,頸內(nèi)靜脈,上矢狀竇血栓形成,發(fā)病率高的原因: 1 竇內(nèi)的橫隔有小梁結(jié)構(gòu),高凝狀態(tài)的血流容易在許多小梁結(jié)構(gòu)的竇內(nèi)形成血栓。 2上矢狀竇內(nèi)凹凸不平，血栓也容易形成。 3大腦表面的上部靜脈分支由后向前迂曲緩慢注入上矢狀竇

17、，其血流方向與竇內(nèi)血流方向相反，故減低了血流速度并出現(xiàn)湍流，易形成血栓。,上矢狀竇血栓形成,多發(fā)生于產(chǎn)褥期，常見(jiàn)于產(chǎn)后1～3周的產(chǎn)婦。急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀。33%患者僅表現(xiàn)為不明原因顱內(nèi)高壓，視乳頭水腫可為唯一體征。,,上矢狀竇血栓形成,視乳頭水腫,上矢狀竇血栓形成,多數(shù)患者血栓累及一側(cè)或兩側(cè)側(cè)竇而主要表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓。血栓延伸到皮層特別是運(yùn)動(dòng)區(qū)和頂葉很常見(jiàn)，特點(diǎn)是急性或進(jìn)行性的局灶性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙，下肢更易受累

18、并伴局灶性或全面性癲癇發(fā)作，,上矢狀竇,側(cè)竇,上矢狀竇,皮層靜脈,上矢狀竇血栓形成,旁中央小葉受累可引起小便失禁和雙下肢癱瘓。老年患者一般僅有輕微頭昏、眼花、頭痛、眩暈等癥狀，診斷困難。,上矢狀竇血栓形成致額頂葉多發(fā)出血性梗死,,,上矢狀竇血栓形成,,,,正常MRV,異常MRV,上、下矢狀竇和直竇未顯影，異常側(cè)支靜脈,MRI上矢狀竇血栓形成致右額靜脈性梗死,另一例患者，DSA上矢狀竇顯影不清、缺失,,,,,,,,,以耳或乳突的急慢

19、性感染最為常見(jiàn)。其感染途徑為： 直接途徑：如中耳炎或乳突炎化膿破壞薄的骨質(zhì)，而后膿腫壓迫橫竇，使竇內(nèi)血流淤滯并伴有炎性改變。 間接途徑：乳突炎或中耳炎使通向乙狀竇的小靜脈發(fā)生血栓，而后血栓擴(kuò)展到乙狀竇，開(kāi)始為附壁血栓，后漸擴(kuò)大為靜脈竇血栓。,橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis),腦靜脈竇血栓,乳突氣房

20、,乙狀竇,,,橫竇,,橫竇和乙狀竇血栓形成,,●臨床表現(xiàn) ◆ 一側(cè)橫竇閉塞時(shí)可無(wú)癥狀。當(dāng)對(duì)側(cè)橫竇或竇 匯先天異常，顱內(nèi)靜脈僅依賴(lài)一側(cè)橫竇 回流易導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。不同的癥狀取決于血栓的大小和累及的結(jié)構(gòu)。,橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis),腦靜脈竇血栓,右側(cè)橫竇先天發(fā)育不良，左側(cè)橫竇血栓形成,左橫竇

21、充盈缺損,右側(cè)橫竇發(fā)育不良,,,橫竇和乙狀竇血栓,1橫竇血栓向下擴(kuò)展至巖下竇時(shí)，造成外展神經(jīng)麻痹。2擴(kuò)展至頸靜脈時(shí)，可影響到IX、X、XI顱神經(jīng)（頸靜脈孔綜合征）。3血栓向前擴(kuò)展至巖上竇時(shí)，壓迫三叉神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支。4血栓經(jīng)竇匯或下吻合靜脈擴(kuò)展到上矢狀竇時(shí)，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱 內(nèi)壓增高、昏迷、癲癇、偏癱或截癱。5左側(cè)橫竇血栓累及到皮層時(shí)，可出現(xiàn)失語(yǔ)。,動(dòng)眼神經(jīng),滑車(chē)神經(jīng),外展神經(jīng),巖上竇,巖下竇,三叉神經(jīng),頸靜脈孔,橫竇,乙狀

22、竇,巖上竇,巖下竇,,橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis),腦靜脈竇血栓,Caption: A 23-year-old female with headache. CT scan demonstrates a subtle right transverse sinus thrombosis with

23、high attenuation (arrows). MR venography demonstrates absent flow in the right transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein.,,,,橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thr

24、ombosis),腦靜脈竇血栓,A 32-year-old postpartum patient with headaches. Axial CT image shows a hypodense left temporal lobe venous infarct. A triangular high-attenuation focus (arrows) posterolateral to the area of infarction

25、represents thrombus within the left transverse sinus. Axial MR venogram demonstrates occlusion of the left transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein.,,,,,橫竇和乙狀竇血栓 (trans

26、verse and sigmoid sinus thrombosis),腦靜脈竇血栓,CT scan demonstrates: a left posterior temporal hematoma

27、 in a 38-year-old woman on oral contraceptives.,Contrast-enhanced MRI showing lack of filling of left transverse sinus.,Axial view of MR venogra

28、m demonstrating lack of flow in transverse sinus,Coronal view of MR venogram de

29、monstrating lack of flow in the left transverse and sigmoid sinuses.,,,,,,,腦靜脈 巖上竇及巖下竇血栓竇血栓 (superior and inferior petrosal sinus thrombosis),,●巖上竇前起于海綿竇的后端，終止于橫竇。 此竇內(nèi)含三叉神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支。血栓波及此竇，可出現(xiàn)同側(cè)面部疼痛或感覺(jué)減退?！駧r下竇前起于

30、海綿竇后緣，行至頸靜脈起始部。 此竇血栓可侵及外展神經(jīng)，同時(shí)可影響半月神經(jīng)節(jié)而產(chǎn)生顳骨巖尖綜合征。,海綿竇,動(dòng)眼神經(jīng),滑車(chē)神經(jīng),外展神經(jīng),巖上竇,巖下竇,三叉神經(jīng),三叉神經(jīng)節(jié),,直竇 血栓 (straight sinus thrombosis),腦靜脈竇血栓,,◆起始于大腦大靜脈與下矢狀竇匯合處，直行向后與上矢狀竇相連。◆單純直竇血栓少見(jiàn)，常合并其他部位血栓。,,,直竇血栓形成,,CT平掃

31、直竇高密度征,CT增強(qiáng)空三角征 直竇異常強(qiáng)化,,,,直竇血栓,直竇血栓波及到大腦大靜脈時(shí)，累及間腦、基底節(jié)、內(nèi)囊等深部結(jié)構(gòu)。導(dǎo)致急驟顱壓增高、意識(shí)障礙、手足徐動(dòng)或舞蹈樣動(dòng)作等錐體外系表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷、高熱、癇性發(fā)作、去腦強(qiáng)直甚至死亡。,大腦大靜脈條索征,,直竇血栓,T1,基底節(jié)略低信號(hào),,,基底節(jié)略高信號(hào),,,直竇血栓,,直竇血栓,,T1,T2,T1,,直竇血栓波及到大腦大靜脈，累及間腦、基底節(jié)、內(nèi)囊等深部結(jié)構(gòu),MRV直竇未顯

32、影,,●病因 ◆炎性原因： ■病原菌：主要是金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌 ■分類(lèi)： 急性：多由頭面部感染所致 慢性：多由蝶竇、篩竇炎及中耳炎逆流引起。 ■感染源：為以下局部感染灶： 1、鼻腔、口腔、眼部及面部化膿性病變進(jìn)入血液，通過(guò) 眼靜脈入海綿竇。常有面部 “危險(xiǎn)三角區(qū)”

33、癤腫擠壓史。 2、蝶竇、篩竇通過(guò)篩靜脈或直接接觸感染，侵入蝶竇壁 而入海綿竇。 3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙狀竇血栓，沿巖竇 擴(kuò)及海綿竇。 ◆非炎性原因：手術(shù)、頭部外傷、慢性消耗性疾病、高凝狀態(tài)等。,,海綿竇血栓 (cavernous sinuses ),腦靜脈竇血栓,海綿竇血栓,海綿竇：位于蝶

34、鞍兩側(cè)，左右各一，因其內(nèi)有許多纖維束分隔似海綿故名。內(nèi)有動(dòng)眼、滑車(chē)、外展、三叉神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈等解剖結(jié)構(gòu)。,蝶竇,頸內(nèi)動(dòng)脈,海綿竇,動(dòng)眼神經(jīng),滑車(chē)神經(jīng),三叉神經(jīng),蝶竇,海綿竇冠狀位解剖,海綿竇血栓,臨床表現(xiàn)常急性起病，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等感染中毒表現(xiàn)。III、IV、V1、V2、VI顱神經(jīng)受損征象：瞳孔散大、光反射消失、眼瞼下垂、復(fù)視、眼球各向運(yùn)動(dòng)受限、三叉神經(jīng)分布區(qū)痛覺(jué)減退、角膜反射消失等。眼眶內(nèi)外靜脈回 流障礙所

35、造成的眼瞼、結(jié)合膜水腫及眼球突出。,海綿竇血栓,常見(jiàn)的并發(fā)癥 腦膜炎、腦膿腫、腦外膿腫。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段感染和血栓形成，出現(xiàn)頸動(dòng)脈觸痛和頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞臨床表現(xiàn)，如對(duì)側(cè)偏癱和偏身感覺(jué)障礙。腦垂體病變,頸內(nèi)動(dòng)脈,海綿竇,垂體,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段,,MRI左側(cè)海綿竇和眼靜脈血栓,CT雙側(cè)海綿竇血栓,,●皮層靜脈(淺靜脈)血栓 大腦上靜脈血栓 大腦中靜脈血栓 大腦下靜脈血栓,腦淺深靜脈血栓,軀體感覺(jué)中

36、樞投射圖,軀體運(yùn)動(dòng)中樞投射圖,,●大腦深靜脈血栓◆特征◆分類(lèi) 大腦大靜脈血栓 大腦內(nèi)靜脈血栓 基底靜脈血栓,腦淺深靜脈血栓,,,,,,,,,●小腦靜脈血栓 ●頸靜脈血栓,腦淺深靜脈血栓,,●腦脊液檢查◆腦脊液初壓可正?；蛟龈?；外觀清亮或微黃色，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)紅細(xì)胞增多，早期呈血性，以后可產(chǎn)生黃變?！舴歉腥拘訡VT，常有少量白細(xì)胞數(shù)，腦脊液蛋白可增高。

37、◆有感染原因存在時(shí)，腦脊液中性白細(xì)胞數(shù)增多，做腦脊液涂片或培養(yǎng)可進(jìn)一步明確病原菌。,腦靜脈系血栓形成 輔助檢查,,◆一般不做壓頸試驗(yàn)，以免引起腦疝?！魞H當(dāng)考慮側(cè)竇血栓時(shí)，做以下兩種壓迫試驗(yàn)， 結(jié)果可 呈陽(yáng)性。 (1)壓迫病變對(duì)側(cè)頸靜脈時(shí)，可出現(xiàn)面部和頭皮靜脈擴(kuò)張，即為Crowe征陽(yáng)性。 (2)壓迫病變側(cè)頸靜脈腦脊液壓力不升高，而壓迫對(duì)側(cè)頸靜脈壓力迅速升高，則為T(mén)obey-Ayer征陽(yáng)性。 不全阻塞時(shí)，上

38、述兩征可陰性。若此二征陰性，也不能除外側(cè)竇血栓形成，還需結(jié)合其他檢查。,腦靜脈系血栓形成 腦脊液檢查,,●影像學(xué)檢查 ◆方法 X線平片、CT掃描、磁共振成像、磁共振靜脈造影 (MRV)、DSA、腦CT靜脈血管造影(CTV)、經(jīng)顱 多普勒超聲(TCD)及核醫(yī)學(xué)方法。 ◆ 臨床優(yōu)選檢查路線 ■如患者首診時(shí)臨床診斷不明，可首選CT掃描，然后X 線頭顱平片，再進(jìn)行

39、MR檢查； ■臨床已擬診靜脈竇血栓，應(yīng)首選MRI、MRV掃描。 ■欲進(jìn)行介入治療溶栓時(shí)，可行DSA檢查?！?TCD,腦靜脈系血栓形成 輔助檢查,,腦靜脈系血栓形成輔助檢查,CT新鮮血栓在平掃CT上表現(xiàn)為靜脈竇迂曲，密度增高，發(fā)生率25%。,,大腦大靜脈致密征,直竇致密征,腦靜脈系血栓形成輔助檢查,增強(qiáng)CT增強(qiáng)CT上，栓子不強(qiáng)化，相另鄰的硬腦膜明顯強(qiáng)化，當(dāng)栓子位于上矢狀竇、橫竇時(shí)，約25-75%患者可見(jiàn)到空三角

40、征。,右側(cè)橫竇充盈缺損 呈空三角征,上矢狀竇充盈缺損 呈空三角征,乙狀竇充盈缺損 呈空三角征,,,,腦靜脈系血栓形成輔助檢查,CTV：容積式薄層采集，掃描速度快。CTV后處理技術(shù)包括三維重建和二維重建。二維多平面重建主要顯示靜脈竇和腦靜脈。二維最大密度投影顯示腦靜脈和靜脈竇血栓形成。三維最大密度投影主要觀察皮層靜脈血栓。與DSA相比，CTV更易顯示海綿竇、下矢狀竇及大腦深靜脈。與MRI相比，CTV采集

41、速度快，無(wú)流動(dòng)相關(guān)偽影，空間分辨率高，更容易顯示小的靜脈。,腦靜脈系血栓形成輔助檢查,MRI平掃M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)靜脈竇血栓較平掃CT敏感。靜脈竇流空消失或信號(hào)強(qiáng)度改變均提示竇血栓形成。靜脈竇血栓MRIT1和T2上的表現(xiàn)依賴(lài)于血栓形成時(shí)間。,左側(cè)乙狀竇血栓T1高信號(hào)、T2略高信號(hào),直竇血栓T1高信號(hào)、T2信號(hào)改變不明顯,上矢狀竇T1高信號(hào),,,腦靜脈系血栓形成輔助檢查,MRI腦靜脈竇閉塞引起的最常見(jiàn)的腦實(shí)質(zhì)異常是腦水腫、腦梗死和出血。與動(dòng)

42、脈性缺血不同，許多靜脈閉塞引起的腦實(shí)質(zhì)異常是可逆的，腦實(shí)質(zhì)異常通常位于閉塞靜脈引流區(qū)域。42%靜脈竇閉塞的病人只存在腦組織腫脹，表現(xiàn)為腦溝消失、腦室變小，而無(wú)腦實(shí)質(zhì)異常信號(hào)。1～29%的病人出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，強(qiáng)化位置主要在腦回，也可伸至白質(zhì)，提示BBB破壞。,腦靜脈系血栓形成輔助檢查,1/3CVST患者可出現(xiàn)腦出血，上矢狀竇血栓形成，CT示矢狀竇旁額頂葉火焰狀不規(guī)則高密度團(tuán)塊影。顳枕葉血腫為橫竇閉塞所致。腦皮層靜脈血栓形成，血腫常位

43、于皮層及皮層下區(qū)。,,橫竇血栓致顳葉出血,上矢狀竇血栓致額葉出血,腦靜脈系血栓形成輔助檢查,MRV：最常用的技術(shù)為T(mén)OF（時(shí)間飛躍法）-MRV和CE（對(duì)比增強(qiáng)）-MRV。2DTOF-MRV對(duì)慢血流敏感，采集時(shí)垂直于血流方向，能清晰觀察顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)。但少部分平行于采集方向的血流也會(huì)出現(xiàn)信號(hào)丟失。CE-MRV（靜脈內(nèi)注入縮短T1值的順磁性對(duì)比劑）可清晰顯示腦的小靜脈。與TOF-MRV相比，由于消除了血管內(nèi)的湍流，使靜脈更清晰。,上矢狀竇,

44、大腦大靜脈,下吻合靜脈,上吻合靜脈,,左側(cè)橫竇、乙狀竇和頸內(nèi)靜脈閉塞,右側(cè)橫竇、乙狀竇和頸內(nèi)靜脈閉塞,直竇閉塞,,●腦電圖檢查：缺乏特異性?！裱簷z查：主要用于病因?qū)ふ摇?腦靜脈系血栓形成 輔助檢查,,●鑒別診斷◆良性顱內(nèi)壓增高◆顱內(nèi)炎癥性病變◆顱內(nèi)占位性病變◆動(dòng)脈性腦梗塞◆引起眼部癥狀的病癥◆其他腦血管病◆其他疾病,腦靜脈系血栓形成 診斷,,●治療原則： 對(duì)癥治療、病因治療、抗栓治療、介入治療以

45、及手 術(shù)治療。◆對(duì)癥治療■顱內(nèi)壓增高的處理 (1)一般治療：體位、水電解質(zhì)平衡、輸液的種類(lèi)、量、 速度。,腦靜脈系血栓形成 治療,,(2)藥物治療 ◆高滲性脫水劑：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高滲鹽水 注意：在靜脈匯流受阻情況下滲透性藥物可能有害，因?yàn)槠洳荒芟衿渌闆r那樣迅速?gòu)哪X循環(huán)中清除。 ◆利尿劑：利尿酸鈉、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、雙氫克尿塞。 ◆皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：療

46、效未證實(shí)，甚至無(wú)益。 ◆巴比妥類(lèi)藥物：戌巴比妥鈉、硫噴妥鈉。 ◆鈣通道阻滯劑 ◆ 抗?jié)B出藥物(3)手術(shù)治療 腦室引流、血腫清除減壓術(shù)、去骨片減壓術(shù)。對(duì)單側(cè)大量出血性梗死導(dǎo)致小腦幕裂孔疝的重癥患者，減壓手術(shù)可能是挽救患者生命的唯一措施。,腦靜脈系血栓形成 治療,,●病因治療,腦靜脈系血栓形成 治療,◆對(duì)嚴(yán)重脫水及長(zhǎng)期進(jìn)食不好者，補(bǔ)足入量，維持水電解質(zhì)平衡，注意給 予全面的營(yíng)養(yǎng)?！魧?duì)于心

47、功能不全者，及時(shí)改善心功能◆對(duì)伴有自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)節(jié)性紅斑、 白塞氏病等者可給予激素治療。◆對(duì)血液系統(tǒng)疾病應(yīng)予相應(yīng)的治療，如對(duì)真性紅細(xì)胞增多癥可進(jìn)行放血療法、 放射性核素治療及烷化劑治療?！魧?duì)于諸多病因如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、蛋白C和蛋白S缺乏癥、口服避 孕藥、手術(shù)等導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，應(yīng)進(jìn)行抗凝療法?！魧?duì)于血小板增多癥，需使用抗血小板治療?！魧?duì)于血粘度增高者，可采用降低血粘度，

48、改善血液循環(huán)的藥物?！魧?duì)感染性病因，應(yīng)積極進(jìn)行抗感染治療。,,● 抗栓治療◆溶栓治療◆抗凝治療◆抗血小板治療,腦靜脈系血栓形成 治療,腦靜脈和靜脈竇血栓形成治療EFNS對(duì)CVST治療指南,CVST抗凝治療原理：避免血栓擴(kuò)展，促進(jìn)自發(fā)性血栓溶解和預(yù)防肺栓塞。 在40～50%CVST患者中，抗凝治療可能促進(jìn)ICH，這可能是限制抗凝的主要原因。 只有2項(xiàng)小樣本對(duì)照試驗(yàn)對(duì)CVST患者抗凝治療的療效和安全性進(jìn)

49、行比較。一致支持抗凝治療有臨床意義和安全性。 因此，無(wú)抗凝禁忌癥的CVST患者應(yīng)接受體質(zhì)量調(diào)整LMWH(180XaU/Kg·24h,ih,q12h)或劑量調(diào)整肝素治療，至少使APTT增加一倍，伴發(fā)的ICH不是肝素治療禁忌癥。,腦靜脈和靜脈竇血栓形成治療EFNS對(duì)CVST治療指南,CVST抗凝治療 靜脈應(yīng)用足量肝素和皮下應(yīng)用LMWH對(duì)于CVST是否同樣有效目前尚不清楚。 一項(xiàng)在顱外靜脈血栓栓塞患者中比較固

50、定劑量LMWH皮下注射和劑量調(diào)整普通肝素的匯總分析表明：LMWH效果更好，并且嚴(yán)重出血并發(fā)癥減少。因此，對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的CVST患者，應(yīng)首選LMWH。,腦靜脈和靜脈竇血栓形成治療EFNS對(duì)CVST治療指南,溶栓治療目前尚無(wú)有關(guān)CVST患者全身或局部溶栓治療有效性和安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)。溶栓治療有可能更加迅速地恢復(fù)靜脈回流。越來(lái)越多的非對(duì)照系列病例研究表明局部溶栓治療對(duì)CVST有肯定效果，患者可接受肝素+尿激酶或肝素+rtPA治療

51、。與抗凝治療相比，盡管局部溶栓治療能迅速實(shí)現(xiàn)血管再通，但出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是治療前存在ICH的患者。如果患者足量抗凝治療后病情仍惡化并且排除其他原因，溶栓治療可能是經(jīng)過(guò)選擇的病例的一種治療選擇，尤其是那些無(wú)ICH的患者。最佳的藥物（尿激酶或rtPA）、劑量、給藥途徑（全身或局部）和給藥方法（反復(fù)靜脈團(tuán)注或靜脈團(tuán)注+持續(xù)輸注）尚不清楚。,,溶栓＋球擴(kuò)＋支架竇內(nèi)造影更清楚地顯示了血栓的充盈缺損,靜脈竇內(nèi)溶栓,球囊擴(kuò)張,置入支架

52、,,右橫竇充盈缺損,,導(dǎo)絲,充盈恢復(fù),支架,,竇內(nèi)溶栓,腦靜脈和靜脈竇血栓形成治療EFNS對(duì)CVST治療指南,口服抗凝治療 有關(guān)CVST患者口服抗凝治療的益處和最佳持續(xù)時(shí)間，目前尚缺乏可供參考的對(duì)照研究資料。但大多數(shù)作者推薦急性期后繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療。 如果CVST繼發(fā)于可迅速消退的危險(xiǎn)因素，口服抗凝治療可持續(xù)3個(gè)月。對(duì)于原發(fā)性CVST或存在輕度遺傳性血栓形成傾向的患者則需要治療6～12個(gè)月。對(duì)于CVST發(fā)作≥2次及有1

53、次CVST發(fā)作但存在嚴(yán)重遺傳性血栓形成傾向的患者，應(yīng)考慮永久性抗凝治療。,腦靜脈和靜脈竇血栓形成治療EFNS對(duì)CVST治療指南,抗癲癇藥物治療 尚無(wú)有關(guān)CVST患者預(yù)防性使用AED有效性的評(píng)價(jià)。有學(xué)者建議進(jìn)行預(yù)防性治療，因?yàn)镃VST急性期癇性發(fā)作發(fā)生率很高。另一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在癇性發(fā)作患者中使用AED。最近一項(xiàng)研究表明：局灶性感覺(jué)缺矢以及入院時(shí)CT、MRI顯示局灶性水腫或缺血性和（或）出血性梗死是早期癥狀性癇性發(fā)作的重要預(yù)測(cè)因素，

54、提示預(yù)防性AED治療對(duì)此類(lèi)患者可能是一種選擇，但最佳治療持續(xù)時(shí)間尚不清楚。,,● 介入治療 ◆經(jīng)皮股靜脈穿刺溶栓法 ◆經(jīng)頸靜脈穿刺溶栓法 ◆經(jīng)顱骨靜脈竇插管溶栓法 ◆經(jīng)前囟穿刺溶栓法 ◆微套圈輔助的直接溶栓法 ◆頸動(dòng)脈穿刺溶栓法 ◆微球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù),腦靜脈系血栓形成 治療,,,● 外科手術(shù)◆靜脈竇切開(kāi)血栓清除術(shù)◆靜脈竇內(nèi)插管溶栓術(shù)◆ Sindou橫竇搭橋術(shù)◆靜脈竇修補(bǔ)術(shù)◆ Donaphy靜脈竇