腦靜脈竇血栓形成的臨床研究.pdf

1、腦靜脈竇血栓形成是神經(jīng)科難治性疾病之一，其標(biāo)準(zhǔn)治療是應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療，抗凝治療使該病的致死率大大降低，但仍有5-30％的死亡率。隨著神經(jīng)介入放射學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，使靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓、機(jī)械碎栓、機(jī)械取栓以及靜脈竇內(nèi)支架置入成為腦靜脈竇血栓形成的有效治療措施，進(jìn)一步降低了該病的致殘率及病死率，為腦靜脈竇血栓形成的治療帶來希望。對于重癥、病情不斷惡化及抗凝治療無效的患者，主張使用血管內(nèi)介入治療，國內(nèi)外已有成功個例及小樣本報道。由

2、于研究病例數(shù)少，血管內(nèi)介入治療的最佳時機(jī)方面有待探討。腦靜脈竇血栓形成的主要病理生理改變?yōu)槟X血液循環(huán)的流出道閉塞，血液回流受阻，使腦組織內(nèi)靜脈壓升高，當(dāng)靜脈壓升高到一定程度，腦動脈有效灌注降低，進(jìn)而形成靜脈性缺血性腦梗死，缺血區(qū)可能包括中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶，靜脈性腦梗死是否存在缺血半暗帶、以及缺血半暗帶的演變規(guī)律有待探討?？鼓委熓悄X靜脈竇血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)治療，抗血小板聚集治療在預(yù)防腦靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)中有效性及安全性有待探討，

3、本研究擬探討抗血小板聚集治療在預(yù)防腦靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)的有效性及安全性。腦靜脈竇血栓形成后，患者腦內(nèi)會有血管源性腦水腫、腦梗死、腦梗死并出血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等多種病變性質(zhì)，本研究擬探討腦靜脈竇血栓形成患者腦實質(zhì)內(nèi)病變性質(zhì)與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。對重癥腦靜脈竇血栓形成患者實施了血管內(nèi)局部介入治療，本研究擬評價血管內(nèi)局部介入治療重癥腦靜脈竇血栓形成的療效和安全性。
　　本文主要從以下幾個方面展開論述：
　　第一部分 腦靜脈竇血

4、栓形成72例臨床分析
　　目的:1、探討腦靜脈竇血栓形成患者腦實質(zhì)內(nèi)病變性質(zhì)與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系;2、探討抗血小板聚集治療在預(yù)防腦靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)的有效性及安全性;3、探討在靜脈性腦梗死后是否存在缺血半暗帶、以及缺血半暗帶如何演變;4、評價血管內(nèi)局部介入治療重癥腦靜脈竇血栓形成的療效和安全性;5、探討血管內(nèi)介入治療的最佳時機(jī)。
　　方法:自2008年1月至2014年12月聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科有72例腦靜脈竇血栓形成患者經(jīng)MR

5、V或DSA檢查確診，對該72例患者進(jìn)行了回顧性分析。所有患者均給予低分子肝素充分抗凝治療，治療期間觀察患者病情變化，如患者病情穩(wěn)定，不出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀、體征，或患者原有神經(jīng)功能缺損癥狀、體征在減少，說明患者對抗凝治療反應(yīng)好，則繼續(xù)抗凝治療;如盡管充分抗凝治療，神經(jīng)功能缺損仍進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀、體征，NIHSS評分增加≥2分，說明患者對抗凝治療反應(yīng)差，定義為重癥患者，則啟動血管內(nèi)局部溶栓治療;另外昏迷患者亦被定

6、義為重癥患者，未行抗凝治療觀察，直接啟動血管內(nèi)局部介入治療。在急性期過后，口服抗凝藥物或抗血小板聚集藥物6個月預(yù)防腦靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)。每半年隨訪1次，了解患者腦靜脈竇血栓形成有無復(fù)發(fā)征象，必要時行腰穿、眼底檢查和MRV或DSA檢查。在患者入院及出院時行顱腦CT、CTP、MRI、MRV或DSA檢查，以了解患者腦內(nèi)病變性質(zhì)、腦內(nèi)血流灌注情況以及靜脈竇再通情況。采用mRS評分評估患者出院時及治療后6個月的康復(fù)情況。
　　結(jié)果:在72例

7、腦靜脈竇血栓形成患者中，53例對抗凝治療反應(yīng)好，給予低分子肝素抗凝治療，出院時有41例mRS0分，10例mRS1分，1例m RS2分，1例mRS3分，出院6個月后有51例完全恢復(fù)m RS0分，2例部分恢復(fù)mRS2分，對抗凝治療反應(yīng)好的輕癥患者給予低分子肝素抗凝治療完全恢復(fù)率達(dá)96.2％。19例重癥CVST患者中，5例患者家屬拒絕介入手術(shù)繼續(xù)抗凝治療，其中3例患者死亡、m RS6分;2例患者重度殘疾、mRS5分;對14例實施了局部介入手術(shù)

8、治療，出院時12例完全恢復(fù)mRS0分，1例輕偏癱mRS2分，1例死亡mRS6分;6個月后該例輕偏癱患者康復(fù)，mRS0分。對重癥CVST患者，實施了局部介入手術(shù)治療完全恢復(fù)率達(dá)92.9％，死亡率為7.1％，而單純抗凝治療死亡率高達(dá)60％。在各種腦實質(zhì)內(nèi)病變中，血管源性水腫組23例(100％)及腦實質(zhì)內(nèi)未見異常組6例(100％)對抗凝治療反應(yīng)好，無對抗凝治療反應(yīng)差的重癥患者;腦梗死組15例，對抗凝治療反應(yīng)好輕癥者有12例(80％)，對抗凝治

9、療反應(yīng)差的重癥CVST患者有3例(20％);顱內(nèi)出血組28例，對抗凝治療反應(yīng)好輕癥患者有12例(42.9％)，重癥CVST患者有16例(57.1％)。血管源性水腫組及腦實質(zhì)內(nèi)未見異常組無重癥患者發(fā)生，腦梗死組有20％的重癥患者發(fā)生率，而顱內(nèi)出血組有57.1％以上的重癥患者發(fā)生率。急性期過后，預(yù)防腦靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)，有25例口服華法林，有43例口服拜阿司匹林和（或）氫氯吡格雷抗血小板聚集治療，最長隨訪已6年余，無1例腦靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)

10、。在患者入院及出院時行顱腦MRV或DSA檢查，以了解靜脈竇再通情況，抗凝組58例，其中18例出院時未行顱腦MRV或DSA檢查，40例有出院時顱腦MRV檢查，其中靜脈竇完全再通4例(10％)、靜脈竇部分再通6例(15％)、靜脈竇未通30例(75％);局部介入治療組14例，均有入院及出院時顱腦MRV或DSA檢查，其中靜脈竇完全再通9例(64.3％)、靜脈竇部分再通4例(28.6％)、靜脈竇未通1例(7.1％)。對2例患者行CT灌注成像檢查，

11、其中1例患者分別在抗凝治療前、抗凝治療后4天、抗凝治療后8天行CT灌注成像;1例患者在抗凝治療后1天、抗凝治療后4天行CT灌注成像。發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇血栓形成患者存在缺血半暗帶，并且缺血半暗帶存在的時間較長，隨著抗凝治療的有效進(jìn)行，缺血半暗帶區(qū)可向正常腦組織區(qū)演變;可見到壞死區(qū)與缺血半暗帶區(qū)交錯混雜存在。
　　結(jié)論:1、腦靜脈竇血栓形成患者腦實質(zhì)內(nèi)病變性質(zhì)與疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān);2、急性期過后拜阿司匹林和（或）氫氯吡格雷抗血小板聚集預(yù)防產(chǎn)褥

12、期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)是安全、有效的，抗血小板聚集治療可能是預(yù)防產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)的有效治療方法;3、血管內(nèi)局部介入治療是重癥腦靜脈竇血栓形成的一種安全、有效治療方式;4、對經(jīng)充分抗凝治療神經(jīng)功能缺損仍進(jìn)行性加重、NIHSS評分增加≥2分的患者以及昏迷患者實施血管內(nèi)局部溶栓治療是獲益的;5、靜脈側(cè)枝循環(huán)代償在疾病恢復(fù)過程中起到重要作用;6、發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇血栓形成患者存在缺血半暗帶，并且缺血半暗帶存在的時間較長，隨著抗凝治療的有

13、效進(jìn)行，缺血半暗帶區(qū)可向正常腦組織區(qū)演變。
　　第二部分 血管內(nèi)介入治療重癥腦靜脈竇血栓形成
　　目的:評價上矢狀竇遠(yuǎn)端置管局部溶栓治療重癥腦靜脈竇血栓形成的療效和安全性;探討血管內(nèi)介入治療的最佳時機(jī)。
　　方法:自2008年1月至2014年12月聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科有19例重癥腦靜脈竇血栓形成患者，其中5例患者家屬拒絕介入手術(shù)繼續(xù)抗凝治療，對余14例實施了血管內(nèi)局部介入治療，給予了機(jī)械碎栓、竇內(nèi)局部溶栓治療，以血栓

14、全部或大部分溶解、閉塞的腦靜脈竇主干再通為停止溶栓指征。在急性期所有患者給予低分子肝素皮下注射抗凝治療。在急性期后抗血小板聚集治療6個月。每半年隨訪1次，了解患者腦靜脈竇血栓形成有無復(fù)發(fā)征象，必要時行腰穿、眼底檢查和MRV或DSA檢查。
　　結(jié)果:5例拒絕介入手術(shù)的患者繼續(xù)抗凝治療，其中3例死亡、mRS6分;2例重度殘疾、mRS5分。14例實施了局部介入治療的患者中，出院時12例完全恢復(fù)mRS0分，1例輕偏癱mRS2分，1例死亡m

15、RS6分;6個月后該例輕偏癱患者康復(fù)，mRS0分;出院時13例患者的顱內(nèi)壓均降至200mmHg以下;9例患者閉塞的靜脈竇完全再通，動靜脈循環(huán)時間正常，4例患者閉塞的上矢狀竇部分再通，皮層靜脈和深靜脈予以代償;眼底水腫明顯減輕或消失;未出現(xiàn)與血管內(nèi)治療相關(guān)的并發(fā)癥。所治療的13例患者中，在急性期后，給予氫氯吡格雷和（或）拜阿司匹林抗血小板聚集治療6個月，無顱內(nèi)或全身出血并發(fā)癥發(fā)生。本研究隨訪的患者中最長的已6年余，所有患者中無一例血栓再形

16、成，未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能癥狀。
　　結(jié)論:1、上矢狀竇遠(yuǎn)端置管局部溶栓是一種治療重癥產(chǎn)褥期腦靜脈竇血栓形成的安全、有效治療方式;2、對經(jīng)充分抗凝治療后神經(jīng)功能缺損仍進(jìn)行性加重、NIHSS評分增加≥2分的患者以及昏迷患者實施局部血管內(nèi)介入治療是獲益的。
　　全文結(jié)論:1、腦靜脈竇血栓形成患者腦實質(zhì)內(nèi)病變性質(zhì)與疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。
　　2、急性期過后拜阿司匹林和（或）氫氯吡格雷抗血小板聚集預(yù)防產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)是安全

17、、有效的，抗血小板聚集治療可能是預(yù)防產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成復(fù)發(fā)的有效治療方法。
　　3、上矢狀竇遠(yuǎn)端置管局部溶栓是一種治療重癥產(chǎn)褥期腦靜脈竇血栓形成的安全、有效治療方式。
　　4、對經(jīng)充分抗凝治療神經(jīng)功能缺損仍進(jìn)行性加重、NIHSS評分增加≥2分的患者以及昏迷患者實施血管內(nèi)局部溶栓治療是獲益的;
　　5、靜脈側(cè)枝循環(huán)代償在疾病恢復(fù)過程中起到重要作用。
　　6、發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇血栓形成患者存在缺血半暗帶，并且缺血半暗