股骨干骨折治療及護(hù)理

1、股骨干骨折的治療及護(hù)理,,定義,股骨干骨折是常見的嚴(yán)重?fù)p傷,是骨科比較常見的骨折,包括小轉(zhuǎn)子下2~5cm至股骨髁上2~5cm的骨折。骨折發(fā)生的部位以股骨干中、下1/3交界處為最多，股骨干上、中1/3處有豐富的肌肉保護(hù)，骨折時不易損傷血管，下1/3處骨折時，易刺傷腘靜脈和坐骨神經(jīng)。,疾病概述,股骨干骨折是人體中最長的管狀骨。股骨干包括粗隆下2-5cm至股骨髁上2-5cm的骨干。      股

2、骨干為三組肌肉所包圍，其中伸肌群最大，由股神經(jīng)支配；屈肌群次之，由坐骨神經(jīng)支配；內(nèi)收肌群最小，由閉孔神經(jīng)支配。由于大腿的肌肉發(fā)達(dá)，骨折后多有錯位及重疊。股骨干周圍的外展肌群，與其它肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附著在大粗隆上，由于內(nèi) 收肌的作用，骨折遠(yuǎn)端常有向內(nèi)收移位的傾向，已對位的骨折，常有向外弓的傾向，這種 移位和成角傾向，在骨折治療中應(yīng)注意糾正和防止。 股骨下1/3骨折時，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折遠(yuǎn)斷端常向后成角，

3、故易刺傷該處的腘動、靜脈。股骨干骨折占全身骨折的4-6％，男性多于女性，約2.8∶1。10歲以下兒童占多數(shù)，約為總數(shù)的1／2。,分型,由于骨折部位、形狀、粉碎程度、軟組織損傷等情況不同,尚無統(tǒng)一認(rèn)同的分類體系。AO系統(tǒng)分類高達(dá)27型，不過對各類型骨折治療的指導(dǎo)及可能存在的并發(fā)癥仍有很多缺陷。相比之下，Winquist分類對臨床很有實(shí)用價(jià)值 。,1．根據(jù)骨折的形狀可分為：,（1）橫行骨折 大多數(shù)由直接暴力引起，骨折線為橫行。 （2）斜行

4、骨折 多由間接暴力所引起，骨折線呈斜行。 （3）螺旋形骨折 多由強(qiáng)大的旋轉(zhuǎn)暴力所致，骨折線呈螺旋狀。 （4）粉碎性骨折 骨折片在 3 塊以上者（包括蝶形的）如砸、壓傷等。（5）青枝骨折 斷端沒有完全斷離，多見于兒童。因骨膜厚，骨質(zhì)韌性較大。 傷時未全斷。,,Winquist 將粉碎性骨折按骨折粉碎的程度分為四型,Ⅰ型：小蝶形骨片，對骨折穩(wěn)定性無影響。 Ⅱ型：較大碎骨片，但骨折的近、遠(yuǎn)端仍保持 50%以上皮質(zhì)接觸。 Ⅲ型：較大碎骨

5、片，骨折的近、遠(yuǎn)端少于 50%接觸。 Ⅳ型：節(jié)段性粉碎骨折，骨折的近、遠(yuǎn)端無接觸 。,臨床表現(xiàn),股骨干骨折后疼痛和功能喪失均較明顯；多有較嚴(yán)重腫脹，有程度不等的短縮和成角、旋轉(zhuǎn)畸形，局部壓痛，縱向推頂、叩擊、扭旋痛等；移動患肢和手法檢查時可感覺或聽到骨擦音，股骨干骨折即使無移位骨折，其下肢的主要功能也將完全喪失，股骨干下1／3骨折時，由于遠(yuǎn)折端向后成角突起移位，可損傷腘窩血管和神經(jīng)，應(yīng)仔細(xì)檢查足背和脛后動脈的搏動情況和足踝的運(yùn)動及感覺

6、情況。,治療原則,一、非手術(shù)治療：股骨干骨折因周圍有強(qiáng)大的肌肉牽拉，手法復(fù)位后用石膏或小夾板外固定均不能維持骨折對位。因此，股骨干完全骨折不論何種類型，皆為不穩(wěn)定型骨折，必須用持續(xù)牽引克服肌肉收縮，維持一段時間后再用外固定。常用牽引方法有：懸吊牽引法 、動滑車皮膚牽引法 、平衡牽引法 。二、手術(shù)治療,懸吊牽引法,用于4-5歲以內(nèi)兒童。將二下肢用皮膚牽引向上懸吊，重量約1-2公斤， 要保持臀部離開床面，利用體重作對抗?fàn)恳?～4周經(jīng)X線

7、照片有骨痂形成后，去掉牽引， 開始在床上活動患肢，5-6周后負(fù)重。對兒童股骨干骨折要求對線良好，對位要求達(dá)功復(fù)位即可，不強(qiáng)求解剖復(fù)位。如成角不超過10°重疊不超過2厘米，以后功能一般不受影響。在牽引時，除保持臀部離開床面外，并應(yīng)注意觀察足部的血液循環(huán)及包扎的松緊程度，及時調(diào)整，以防足趾缺血壞死。,懸吊牽引法,動滑車皮膚牽引法（羅索氏Russell牽引法）,適用于5歲至12歲兒童。在膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，

8、同時小腿行皮膚牽引，使兩個方向的合力與股骨干縱軸成一直線，合力的牽引力為牽引重力的二倍。有時亦可將患肢放在托馬氏夾板及Pearson氏連接架上，進(jìn)行滑動牽引。牽引前可行手法復(fù)位，或利用牽引復(fù)位。,平衡牽引法,用于青少年及成人股骨干骨折。在脛骨結(jié)節(jié)處穿針，患肢安放在托馬氏夾架上，作平衡牽引，有復(fù)位及固定兩種作用（復(fù)位重量為體重1／7） 。根據(jù)骨折移位情況決定肢體位置：上1／3骨折應(yīng)屈髖40- 50°,外展約20°，適當(dāng)

9、屈曲膝關(guān)節(jié)；中1/3骨折屈髖屈膝約20°，并按成角情況調(diào)整外展角度；下1／3骨折時，膝部屈曲約60-80°，以便腓腸肌松弛，糾正遠(yuǎn)側(cè)骨端向后移位。一般牽引4-6周，經(jīng)X線照片有骨痂形成后，可改用髖人字石膏固定4-8周。在牽引中可同時應(yīng)用小夾板固定，糾正成角。去除牽引后也可用小夾板外固定，但要經(jīng)常復(fù)查以防骨折移位或成角。,手術(shù)治療,適應(yīng)癥：（1）牽引失敗。 （2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨

10、擦音。 （3）合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時行開放復(fù)位內(nèi)固定。 （4）骨折畸形愈合或不愈合者。,常用手術(shù)方法,（1）股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓內(nèi)針固定。此法具有術(shù)后不用外固定及早期下床活動的優(yōu)點(diǎn)。過去用開放式打入髓內(nèi)針的方法，近十年來已被X光機(jī)（XTV）控制下，僅在穿針處作小切口，不顯露骨折端的閉合穿針方法所代替。閉合法較開放損傷小，出血少，不破壞骨折端的血液供給，有利于骨折愈合。 （2）股骨中1/3或中下

11、1/3骨折，傳統(tǒng)方法是采用6-8孔接骨板螺絲釘固定及髖人字石膏固定。目前多采用加壓鋼板固定。加壓鋼板有多種類型，60年代開始應(yīng)用加壓器的加壓鋼板固定，其后出現(xiàn)自身加壓鋼板固定沿用至今。,,股骨干骨折的治療原則是：復(fù)位、固定、功能鍛煉。股骨干骨折病人除了在最初一些日子里可能伴有輕微的全身癥狀外，其余時間里大多沒有全身癥狀，所以和一般健康人的日常飲食相仿，在此情況下可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘⑶铱梢赃x用多品種、富有各種營養(yǎng)的飲食。,,股骨干骨

12、折的愈合分為早、中、晚三個階段。 1.早期（1-2周）：受傷部位瘀血腫脹， 經(jīng)絡(luò)不通，氣血阻滯，此期治療以活血化瘀，行氣消散為主。中醫(yī)認(rèn)為，“瘀不去則骨不能 生”、“瘀去新骨生 ”。 2.中期（2-4周）：瘀腫大部分吸收，此期治療以和營止痛、祛瘀生新 、接骨續(xù)筋為主。 3.后期（5周以上）：受傷5周以后，骨折部瘀腫基本吸收，已經(jīng)開始有骨痂生長，此為股骨干骨折后期。,護(hù)理要點(diǎn),1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化，及時測量體溫、

13、脈搏、呼吸、血壓，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生。2.觀察牽引軸線，牽引滑輪，牽引重量是否正確。如發(fā)現(xiàn)滑輪偏移，軸線不對應(yīng)隨時調(diào)整。牽引重量不可隨意加減。股骨干骨折初期牽引重量一般為6～8kg，骨折重疊糾正手法整復(fù)后，牽引重量可用3～4kg維持。3.股骨干骨折手法整復(fù)失敗或畸形愈合行內(nèi)固定手術(shù)者，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。,股骨干骨折術(shù)后護(hù)理,1.體位：術(shù)后根據(jù)麻醉方法指導(dǎo)病人去枕平臥6或12小時。保持患肢外展中立位，通常穿防旋鞋。2.飲食：術(shù)后禁飲食

14、6小時后改為普食，知道患者進(jìn)食高蛋白、高鈣、高維生素飲食。如排骨湯、牛奶、蛋類等。3.嚴(yán)密觀察患者病情。,病情觀察,1.心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者生命體征。2.如有引流管，加強(qiáng)引流管的護(hù)理。保持引流通常，避免引流管脫出及扭曲，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。3.觀察刀口處敷料滲血情況，若滲血較多，及時通知值班醫(yī)師，對癥處理。4.觀察患肢疼痛情況，疼痛不重時，采用分散注意力的方法緩解疼痛，如鼓勵患者讀書、看電視、聽音樂等；疼痛難以忍受時，通知值

15、班醫(yī)師，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。5.觀察患肢肢端血運(yùn)、感覺及運(yùn)動情況，有無足趾皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，被動伸趾疼痛，足背動脈搏動減弱或消失、小腿缺血及骨筋膜室綜合癥表現(xiàn)，有無足下垂、小腿外側(cè)及足背感覺障礙等坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷癥狀。,出院指導(dǎo),1. 室內(nèi)應(yīng)經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持空氣清新，經(jīng)常到戶外活動多曬太陽，講究個人衛(wèi)生，防止感冒，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)骨骼愈合。2. 繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，股骨干骨折病人需較長時間扶拐鍛煉，因此扶拐是下床活動的必要條件

16、，且扶拐方法的正確與否與發(fā)生繼發(fā)性畸形、再損傷或引起臂叢神經(jīng)損傷等有密切關(guān)系。因此應(yīng)指導(dǎo)病人正確使用雙拐，教會病人膝關(guān)節(jié)功能療法。3. 股骨中段以上骨折，下床活動時始終應(yīng)注意保持患肢的外展體位，以免因負(fù)重和內(nèi)收肌的作用而發(fā)生繼發(fā)性向外成角突起畸形。4. 功能鍛煉用力應(yīng)適度，活動范圍應(yīng)由小到大，循序漸進(jìn)，且不可操之過急，每次應(yīng)以不感到疲勞為度，以免給骨折愈合帶來不良影響。5. 2-3個月后拍片復(fù)查。若骨折已骨性愈合，可酌情使用單拐而