肺動脈造影浙江臺州醫(yī)院

1、VENOUS THROMBOEMBOLISM(VTE)DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT)PULMONARY THROMBOEMBOLISM(PTE),浙江省臺州醫(yī)院呼吸科,呂冬青,與肺栓塞有關(guān)的名詞,肺栓塞(pulmonary thrombosis,PE)肺血栓栓塞(pulmonary thrombembolism,PTE)深靜脈血栓形成(deep venous thrombsis,DVT)靜脈血栓栓塞

2、癥(venous thromboembolism, VTE)肺梗死(pulmonary infarction),TOPICS,概念、流行病學(xué)、病理生理危險因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查3. 診斷策略4. 治療方法5. 預(yù)防措施,,PTE-DVT—不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題,Pulmonary embolism in USA (annual) Prevalence：650,000 cases annually（1 in 418

3、or 0.24%） Death：9,000 Hospitalizations : 90,000 Society statistics for Pulmonary embolism (NHLBI) (Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004) Pulmonary embolism in England (annual)Pr

4、evalence： 23,699 (0.186%) 91% required emergency hospital admissionDeath rate： 6%-18% Hospital Episode Statistics, Department of Health, England, (2002-03) BTS guideline 2003,PT

5、E-DVT—不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題,,http://www.wrongdiagnosis.com/p/ pulmonary embolism/stats-country.htm,,診斷策略,根據(jù)臨床情況疑診PTE PTE臨床可能性預(yù)測危險因素（遺傳/獲得）、臨床D-Dimer檢測X線胸片、 ECG、 ABG超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例排進行確診檢查（及時、迅速）CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA尋找PTE

6、病因（求因）,,,Virchow’s 三要素 & 血栓形成,All aspects of this triad can be disrupted in: 獲得性危險因素 遺傳性危險因素,,血流淤滯,高凝狀態(tài),血管壁損傷,PTE-DVT原發(fā)性危險因素,抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)因子（thromb

7、omodulin）異常 高同型半胱氨酸血癥 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗體綜合征（anticardiolipin antibody ）纖溶酶原激活物抑制因子過量 凝血酶原20210A基因變異 Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗） 纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥,危險因素-獲得性,,手術(shù)骨折創(chuàng)傷制動腫瘤外傷肥胖偏癱

8、妊娠和口服避孕藥高齡DVT加強識別和預(yù)防DVT-PTE意識,VTE危險因素評價,淤滯,高凝,內(nèi)膜損傷,臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等,手術(shù), 腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII, APC, PS, APS等,創(chuàng)傷,手術(shù),既往 DVT等,血液高凝狀態(tài),內(nèi)源性途徑組織因子途徑,,激活系列酶原的凝血過程,抗凝血酶和TM-PC系統(tǒng)被抑制,激活的凝血狀態(tài),,凝血系統(tǒng),抗凝系統(tǒng),抗凝能力,,,,,,凝血酶原復(fù)合物,,,,,血栓,,Vi

9、rchow理論的近代認(rèn)識,靜脈壁損傷,靜脈組織結(jié)構(gòu)直接損傷內(nèi)皮功能紊亂——一系列分子水平的改變TF 、VWF和纖維連接蛋白內(nèi)皮滲透壓增加，白細(xì)胞粘附炎性介質(zhì)如IL-1和TNF表達,Virchow理論的近代認(rèn)識,原發(fā)性危險因素,由遺傳變異引起 -V因子突變， -蛋白C缺蛋白S缺乏 -抗凝血酶缺乏 常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn) 。,繼發(fā)性危險因素,創(chuàng)傷/骨折 髖部骨折（50%-75%）

10、；脊髓損傷（50%-100%） 外科手術(shù)后 疝修補術(shù)（5%）、腹部大手術(shù)（15%-30%）、 冠狀動脈搭橋術(shù)（3%-9%）、腦卒中（30%-60%）中心靜脈置管吸煙妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高,繼發(fā)性危險因素,充血性心力衰竭因各種原因的制動、 長期臥床急性心肌梗死惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療,長途航空或乘車旅行口服避孕藥植入人工假體高齡肥胖,病理生理學(xué)發(fā)展與演變,血栓來源下腔

11、靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè),肺栓塞血栓的常見來源：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、膕靜脈、后脛靜脈、腓腸肌靜脈叢；肺栓塞栓子的少見來源：右心、生殖腺靜脈(卵巢或睪丸靜脈)、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、股外旋靜脈(來自髖部)、大隱靜脈、小隱靜脈。,CLINICAL FEATURES chameleon,PTE 表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性

12、呼吸困難及氣促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心絞痛樣疼痛（30%）咳嗽（56.2％）咯血（26％）心悸（32.9％）暈厥（13%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（15.3％）注：516例國人急性PTE分析,symptoms:,CLINICAL FEATURES chameleon,PTE呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克頸靜脈充

13、盈或異常搏動（12－20.3%）細(xì)濕羅音（18%—51%）、哮鳴音（5－8.5%）、呼吸音減低紫紺:(34.5%)三尖瓣區(qū)收縮期雜音（41.9%）發(fā)熱（43％）胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）,signs:,可疑DVT-PTE首先須進行臨床可能性評估,臨床可能性評估： 臨床表現(xiàn)為下肢不對稱腫脹、氣短和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時： a.是否缺乏與DVT-PTE同樣可能性的

14、其它診斷？ （根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、一般檢查） b.是否存在危險因素？臨床低度可能性：neither臨床中度可能性：a or b臨床高度可能性：a and b,簡單而有效的判斷DVT-PTE臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性,D-dimer具有重要的排除診斷價值,應(yīng)在臨床可能性評估后進行血漿D-dimer檢測。PE臨床可能性評估聯(lián)合D-dimer可切實減少影像學(xué)檢查的需要。對可疑大面積PTE或臨床評估PTE-DV

15、T高度可能患者，無需常規(guī)進行血漿D-二聚體檢查，應(yīng)盡快進行超聲心動圖、CT肺動脈造影或核素肺掃描檢查以明確診斷。,正常D-dimer,,,定性紅細(xì)胞凝集實驗ELISA乳膠實驗,,,ELISA乳膠實驗,臨床低度可能性,臨床中度可能性,,能可靠地排除PTE的診斷，且無需影像學(xué)檢查,PTE-DVT臨床可能性評估,采用臨床預(yù)測模式聯(lián)合D-dimer結(jié)果Bate SM等對556疑診DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-

16、dimer的陰性預(yù)測值99.6%.Wells PS對930例疑診PTE的急診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預(yù)測值93%．,Gereva 方法,PTE或DVT病史 +2; 心率>100次/分 +1近期外科手術(shù)史 +3; 年齡60－79歲 +1; ≥80歲 +2PaCO2 < 36mmHg

17、 +2 ; 36-38.9mmHg +1PaO2< 48.7mmHg +4; 48.7-59.9mmHg +3 60-71.2mmHg +2; 71.3-82.9mmHg +1肺不張 +1；左或右側(cè)膈肌抬高 +1臨床可能性 低度0-4 中度5-8

18、 高度≥9,Wells方法,PTE或DVT病史 +1.5心率>100次/分 +1.5近期手術(shù)或臥床 +1.5DVT臨床體征 +3其他可能診斷 +3咯血 +1腫瘤 +1臨床可能性 低度0-1 ； 中度2-6；

19、 高度≥7；,動脈血氣分析,低氧血癥低碳酸血癥 PTE診斷的反指征P(A-a)O2增大 血氣結(jié)果正常不能完全排除PTE,心電圖,SⅠQⅢTⅢ征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 動態(tài)觀察心電圖的變化 無特異性，需結(jié)合病情進行分析,SIQIIITIII ，V1－V4導(dǎo)T波倒置,,I,II,III,V1,V2,V3,V4,胸部X線

20、平片,肺血管阻塞征肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺動脈高壓及右心擴大征右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影 (Hampton’s 隆起)患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液,,,,,,,膈肌抬高,,肋膈角鈍,,楔形陰影,,肺動脈段膨 隆,,心界擴大,超聲心動圖,作為確診手段:大面積PTE首選檢查 提供PTE的間接征象右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔

21、左移和運動異常，左心室變小近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快估測肺動脈收縮壓增高鑒別診斷價值排除威脅生命的其他疾病鑒別急性和慢性PTE,LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION,PTE動脈血氣分析心電圖 ＋臨床表現(xiàn)胸部X線平片 臨床可能性評估超聲心動圖血漿D - 二聚體（D-dimer

22、）：排除診斷價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA 確定診斷價值磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）,,,,,,,,螺旋CT、電子束CT肺動脈造影,敏感性70-100%，特異性76-100%栓子的形態(tài)、性質(zhì)、大小和范圍，血管管壁、管腔的形態(tài)特征直接征象： ①充盈缺損；②完全閉塞；③ “軌道征” ④肺動脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻間接

23、征象： ①“馬賽克”征；②肺梗死灶； ③肺動脈高壓，右心功能不全,PIOPEDII前瞻性研究：多排螺旋CT特異性96％，靈敏度高于單排，但仍會遺漏段以下部位的周邊小栓塞，V/Q或PAA檢出這些病變效果較好；結(jié)合臨床可能性評估可更有利于解讀CTA檢查結(jié)果：使用Wells法臨床低或中度可能，CTA結(jié)果正常對PTE陰性預(yù)計值96％，而對高度可能，陰性預(yù)計值僅60％；CTA結(jié)果陽性，在PTE高

24、/中度可能患者陽性預(yù)計值>90%，而低度可能患者中陽性預(yù)計值僅58％。,螺旋CT、電子束CT肺動脈造影,CTA結(jié)果正常在臨床可能性低患者中可排除PTE，對于臨床可能性低、CTA顯示有孤立1個血栓的患者，診斷PTE時須慎重,,,騎跨血栓,軌道征,,附壁充盈缺損,,馬賽克征,CTV,核素肺通氣/ 灌注(V/ Q)顯像,無創(chuàng)、安全、有價值典型表現(xiàn): 呈肺段分布的灌注缺損 與肺通氣掃描不匹配結(jié)果判讀高度可能性正?；蚪咏?/p>

25、常中間可能性（非診斷性異常）,放射性核素肺顯象,1．高度可疑 2個以上肺段有大而廣泛的肺灌注缺損； 2．中度可疑 ①1—2個肺段有中高度而又廣泛的肺灌注缺損或②單發(fā)肺段匹配性放射性通氣灌注缺損，但胸相清晰，或③難于歸入低度或高度可疑類； 3．低度可疑①無肺段灌注缺損或②任何樣肺灌注缺損或伴明顯胸相異常，或③肺匹配性放射性通氣灌注缺損，但胸相清晰雙肺某些區(qū)域的肺灌注正?；颌芏喟l(fā)性小的肺灌注缺損但胸相正常； 4．正常 肺灌注無

26、缺損或肺輪廓與胸相所見相同。參照肺顯象還可力選擇性肺動脈造影指示病變部位，減少操作時間，提高陽性率。也可作為療效的監(jiān)測指標(biāo)。,磁共振成像（MRI）,敏感性為75-100%，特異性為95-100%主要用于碘造影劑過敏的患者常見的征象類似肺動脈造影臨床價值優(yōu)待評價,肺動脈造影,經(jīng)典的“金標(biāo)準(zhǔn)”有創(chuàng)性檢查,提供血流動力學(xué)參數(shù)主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管完全阻塞外周血管缺支，呈截斷現(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象肺動脈分支充盈或排空延遲間

27、接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲,右肺動脈造影正常影像,血管阻塞、截斷或枯枝現(xiàn)象,CLINICAL FEATURESiceberg,疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征DVT癥狀和體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛 ——注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重,20%,有癥狀DVT,DVT臨床可能性評估,惡性腫瘤進展期（化療或姑息治療正進行或已停止６個月）

28、 3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定 1.0分大手術(shù)或臥床大于３天或４周內(nèi) 1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛

29、 1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹 1.0分病側(cè)小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對側(cè)增大１cm 1.0分凹陷性水腫（患側(cè)下肢更明顯）

30、 1.0分無淺表靜脈曲張 1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷 - 2.0分 預(yù)測可能性分級：　

31、 低度可能性2分 (臨床比例：12.8%）,LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION,DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時進行靜脈超聲檢查 有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%CTV放射性核素靜脈造影MRV肢體阻抗容積圖（IPG）X-線靜脈造影 “金標(biāo)準(zhǔn)”，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷,DIFFERENT DIAGNOSIS,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

32、—心絞痛、心肌梗死急性心包填塞主動脈夾層其他原因的肺動脈高壓,DIFFERENT DIAGNOSIS,肺炎其他原因的滲出性胸膜炎術(shù)后肺不張自發(fā)性氣胸高通氣綜合征,急性PTE的臨床診斷分型,大面積PTE（massive PTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg 或 較平時下降≥40mmHg， 持續(xù)時間＞15min。 排除其它致血壓下降原因。解

33、剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 血栓阻塞≥2個肺葉 或 ≥7個肺段非大面積PTE（non-massive PTE）次大面積PTE（submassive PTE）超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑,,CTPA 或V/Q,診斷方案,根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈,,診斷方案,對疑診病例

34、合理安排進行確診檢查核素V/Q；CTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）,,影像學(xué)診斷策略,下肢超聲檢查可以作為確診DVT的手段 CTPA可以作為首選的肺部影像學(xué)檢查手段CTPA可以作為急診首選的肺部影像學(xué)檢查手段 大面積PTE:1小時之內(nèi)完成 非大面積PTE:24小時之內(nèi)完成CTPA或超聲心動圖檢查能準(zhǔn)確診斷大面積PTE高質(zhì)量CTPA

35、檢查陰性不需要進一步檢查或治療肺核素顯像正常，能可靠排除PTE,關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”,— 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據(jù)— 處理原則 - “寧信其有，勿信其無” - 沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證,,DVT-PTE的診治策略,提高對PTE-DVT的警惕性影像學(xué)檢查對PTE-DVT診斷極為重要合理、迅

36、捷的工作流程： 急診影像學(xué)檢查的安排與工作習(xí)慣 ------- 24 hrs available,大面積PTE患者應(yīng)在1小時之內(nèi)完成影像學(xué)檢查 非大面積PTE患者應(yīng)在24小時之內(nèi)完成,PTE的治療,一般處理 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 呼吸支持

37、 無創(chuàng)；勿做氣管切開 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺 液體負(fù)荷療法（一般不超過500ml）,,無休克,休克,BNP肌鈣蛋白,BNP肌鈣蛋白,超聲心動圖,無RV功能不全,RV功能不全,單純抗凝,考慮溶栓或血栓剝脫術(shù),華法令目標(biāo)值（INR 2．0～3．0） 6個月,PE由外科或創(chuàng)傷引起者停止抗凝,抗凝特發(fā)性PE患者繼續(xù)無限期,,,,,,,,,,,,,,,,,,危

38、險分層與治療策略示意圖注：BNP B-型鈉尿肽 RV 右心室 PE 肺栓塞,現(xiàn)代溶栓治療特點：,放棄小劑量長時間靜脈滴注溶栓藥方案，改用中等劑量或或大劑量、高濃度較短時間內(nèi)靜脈藥物滴入，使溶栓效果明顯增加，出血發(fā)生率降低。只有很少部分PTE患者接受肺動脈造影，多數(shù)患者進行V/Q顯像或CTPA檢查，避免了溶栓治療后穿刺部位血腫。對血壓正常UCG提示右心室負(fù)荷增加的急性PTE 也可溶栓治療。一般不進行經(jīng)導(dǎo)管肺動脈局部溶栓治療。,

39、PTE溶栓治療的適應(yīng)證,大面積PTE伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定.血流動力學(xué)穩(wěn)定UCG提示右室功能不全的PTE,多主張溶栓治療.PTE伴嚴(yán)重呼吸衰竭伴頑固低氧血癥可能是溶栓治療的指證.右心血栓：溶栓治療效果優(yōu)于抗凝治療 因PTE導(dǎo)致心跳驟停：使81％患者恢復(fù)血液循環(huán)并長期存活,對某些病情危重不能接受溶栓治療或無充分時間進行靜脈溶栓的患者，可考慮導(dǎo)管抽吸/碎栓術(shù)及血栓切除術(shù)。,PTE的溶栓治療,溶栓治療的絕對禁忌證活動性內(nèi)出血近期(2個

40、月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血——對于危及生命的PTE， 上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證,PTE的溶栓治療,溶栓治療相對禁忌證（1） 二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢 不能以壓迫止血部位的血管穿刺 二個月內(nèi)的缺血性中風(fēng) 10天內(nèi)的胃腸道出血 15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷 1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù),PTE的溶栓治療,溶栓治療相對禁忌證（2）難于控制的重度高血壓 （收縮

41、壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計數(shù)低于100000/mm3妊娠細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等,PTE的溶栓治療,溶栓治療宜高度個體化溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)鑒于血栓的動態(tài)變化，對溶栓時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進行對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓,急性PTE的治療——溶栓,具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK： 20

42、000IU/kg靜滴2h或4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù) 靜滴12h；。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù) 靜滴24h。 SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：出血，APTT，溶栓療效的評價,對于明確診斷的大面積PTE應(yīng)盡早去栓治療,緊急溶栓或介入治療解除梗阻是

43、治療的關(guān)鍵病情嚴(yán)重，循環(huán)障礙，推薦應(yīng)用溶栓治療越早越好外周給藥與經(jīng)導(dǎo)管在血栓局部給藥效果相當(dāng)當(dāng)存在溶栓絕對禁忌癥或溶栓治療失敗 可應(yīng)用介入治療技術(shù),急性PTE的治療——溶栓,關(guān)于猝死病例的“盲溶”問題 非創(chuàng)傷性猝死中有10%因PTE所致低血壓、酸中毒或心臟驟停伴有右心衰竭ECG顯示電機械分離型心跳停止者院內(nèi)發(fā)生的心跳停止臨床高度懷疑大面積PTE—— 無其他原因可以解釋，應(yīng)疑及PTE可能

44、—— 立即靜脈注射50mg負(fù)荷量 rt-PA,,溶栓治療有效的主要指標(biāo),癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬動脈血氣分析，PaO2 上升超聲心動圖和/或心電圖顯示右心室擴張的表現(xiàn)減輕，肺動脈壓下降V/Q顯像，CTPA和下肢深靜脈等檢查原血栓明顯溶解。為避免再栓塞，溶栓后應(yīng)繼以序貫抗凝治療。,溶栓治療并發(fā)癥,平均出血發(fā)生率5-7%，致死性出血發(fā)生率為1%。發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌

45、痛、頭痛。過敏反應(yīng)可見于用SK者。,溶栓最佳時間窗,溶栓越早越好，一天內(nèi)好轉(zhuǎn)率為86%，6-14天為69%，每延遲一天療效評分下降0.8%.投藥時間窗為發(fā)病14天內(nèi)，癥狀2周以上溶栓也有一定療效。,DVT溶栓治療,不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓嚴(yán)重腫脹或青紫可能形成肢體壞疽的下肢近端急性大塊靜脈栓塞 發(fā)?。诽靸?nèi)和非閉合性血栓溶栓效果好,DVT溶栓治療,周圍靜脈給藥法局部導(dǎo)管直接溶栓法,特殊情況下的溶栓治療,肺栓塞二次溶栓問題,首次溶栓

46、后（通常在第二天）如原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積PTE，或溶栓效果不滿意，PTE發(fā)病時間較短、無出血并發(fā)癥時，可行二次溶栓。劑量通常小于首次劑量，可與首次同藥，但SK例外。 對發(fā)病時間較長的PTE如一次溶栓治療無效無需進行二次，否則不僅可加重病情，還可能引起出血的危險。,咯血患者的溶栓治療,多數(shù)PTE喀血患者無需溶栓治療，抗凝即可具備以下條件可考慮溶栓治療：,大面積PTE伴血流動力學(xué)改變,原有心肺疾病的次大面積PTE伴右心功能不

47、全者,無其他溶栓禁忌癥或潛在出血性疾病者,右心血栓的溶栓治療,右心血栓發(fā)生率達３％－２３％溶栓治療可使病死率由27.1%下降到11.3%多變量分析表明，溶栓療法優(yōu)于抗凝療法,心臟停博患者的溶栓治療,在心肺復(fù)蘇過程中立即靜脈注射50mg負(fù)荷劑量r-tPA。r-tPA使約81%患者恢復(fù)血液循環(huán)，病情穩(wěn)定．其他療法，僅43%的患者有較好效果,抗凝治療 ---VTE的基本治療,急性PTE的治療——抗凝,抗凝藥物：普

48、通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80 IU/kg靜注， 繼以18 IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時機疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達正常上限的2倍時加用rt-PA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求,普通肝素用藥原則,快速、足量和個體化，大多數(shù)患者的足夠肝素抗凝量為1000

49、~2000u/h使最初24h內(nèi)的APTT延長至正常值的1.5 ~2.5倍，維持5~7天后過渡到口服抗凝藥復(fù)發(fā)性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝療程應(yīng)7~10天甚至延長到21天或更長,急性PTE的治療——抗凝,肝素的監(jiān)測指標(biāo)：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的調(diào)整方法APTT初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時間（h）測基礎(chǔ)APTT 見前 4-

50、6APTT90s(>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h 6肝素的副反應(yīng)：出血，HIT（肝素誘導(dǎo)血小板減少癥）,,,,急性PTE的治療——抗凝,抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱使用方法Dalteparin鈉 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000 IUenoxaparin鈉

51、 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 單次<180mgnadroparin鈣 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，( 0.1ml/10kg)1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100 IUtinzaparin鈉 175 anti-

52、Xa IU/kg皮下注射，1次/日,,,,急性PTE的治療——抗凝,重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用 肝素達有效治療水平后加用 初始劑量3~5mg/d，依INR調(diào)節(jié) 與肝素/低分子肝素重疊至少4~5d

53、 INR連續(xù)二天達2-3后停用肝素監(jiān)測方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因。通常＞3～6個月,急診PTE抗凝干預(yù)治療策略,臨床上PTE可疑患者在影像學(xué)檢查前即給予肝素治療疑診大面積PTE患者 如希望達到快速扭轉(zhuǎn)病情的效果 應(yīng)考慮使用UFH作為初始負(fù)荷量LMWH與UFH效果相當(dāng)、同樣安全口服抗凝藥只有在PTE被明確證實后方可開始使用,肝素過量處理,硫酸魚精蛋白

54、：1mg中和肝素不少于100U,實際使用時通常大約只需要半量,濃度10mg/ml,緩慢靜脈注射。5－15分鐘后化驗激活的凝血時間(ACT)、凝血酶時間(TT)或APTT來判斷效果。 補充新鮮冰凍血漿并不能終止肝素的抗凝作用。,低分子肝素過量處理,通常不會出現(xiàn)用藥過量情況。LMWH血漿半衰期約為6小時，只要停藥后凝血功能就能較快恢復(fù)。LMWH過量導(dǎo)致出血也可魚精蛋白中和。每0.6ml魚精蛋白可拮抗速避凝0.1ml(1025 anti

55、-Xa IU),華法林過量處理,血漿半衰期約42小時，停藥2天后凝血功能可恢復(fù)。補充維生素K1(1－5mg,口服或靜注)能在24小時內(nèi)終止抗凝作用。緊急情況下,用新鮮冰凍血漿或濃縮凝血因子補充維生素K依賴性的凝血因子能迅速終止華法林的作用。,特殊情況下的抗凝治療,腫瘤： 與其它患者比較VTE復(fù)發(fā)率高3倍，抗凝治療出血危險性高6倍.充分抗凝治療仍復(fù)發(fā)的腫瘤患者，可考慮： a.使INR值在3

56、.3－3.5之間 b.選用長效的LMWH c.放置下腔靜脈濾器（療效尚不確定）,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy DVT 抗凝治療 Recommendation:,建議DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動DVT發(fā)作后2年內(nèi),建議使用彈力加壓襪,踝部壓力達到30-40mmHg短暫危險因素首次發(fā)生DVT,推薦VKA

57、治療3個月,優(yōu)于短期治療首次發(fā)生的特發(fā)DVT,推薦VKA治療至少6個月到12個月,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapyRecommendation:,建議調(diào)整VKA劑量使整個治療期間INR維持于靶目標(biāo)2.5接受無期限抗凝治療患者,應(yīng)定期評價繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險/獲益,新型抗凝藥,優(yōu)點： 作用于凝血系單個酶某個部位，有高度選擇性； 非動物源性，

58、無攜帶病原危險； 可口服或皮下給藥，無需檢測； 療效、安全性更優(yōu)化；缺點： ximelagatran可引起肝酶升高，發(fā)生率約6％～7％。戊聚糖鈉半衰期長（17h），一旦發(fā)生大出血時，不能被硫酸魚精蛋白中和，目前尚無方便有效的拮抗劑。,PE的其它療法:,肺動脈血栓切除術(shù)大多數(shù)PE患者,不推薦使用.適用:某些不能耐受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者, 或病情嚴(yán)重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者介入治療

59、 大多數(shù)PE 患者,不推薦使用 適用:某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者,或病情嚴(yán)重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者,下腔靜脈濾器(IVC),隨機試驗顯示； IVC沒有降低短期和長期死亡率 PE復(fù)發(fā)率無降低,DVT更常見 2年時IVC組DVT復(fù)發(fā)率較高對大多數(shù)DVT,不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)適用IVC.推薦用于存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥PE

60、患者,以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者.如必要可放置臨時IVC.,DVT-PTE的預(yù)防,,預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對比,未預(yù)防（%） 預(yù)防（%） 危險因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髖置換術(shù) 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置換

61、術(shù) 20-30 2-4 5 0.1-0.2 髖部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的創(chuàng)傷 20 0.5-1.0 10 〈0.1 腹部或盆腔 癌癥手術(shù)

62、 20 0.5-1.0 10 〈0.1 冠脈搭橋術(shù) 5-7 0.5 〈1 〈0.1 內(nèi)科制動病 人年齡≥40歲 5 〈0.5 〈1 〈0.1,臨床對DVT預(yù)防不足,其主要原因① DVT發(fā)病隱匿，絕大

63、多數(shù)病人無特殊臨床表現(xiàn)，或有時其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋，故不被患者和臨床醫(yī)生所注意② 許多臨床醫(yī)生過度擔(dān)心抗凝引起的出血并發(fā)癥。,DVT的預(yù)防措施,從干預(yù)三大危險因素入手，主要包括： 1、一般措施 2、機械方法 3、藥物預(yù)防,一般措施：,長時間垂腿靜坐如乘長途車、乘飛機也應(yīng)經(jīng)?；顒酉轮?，或離開坐位走動，減輕下肢血液淤滯，促進回流。手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時應(yīng)抬高

64、患肢；術(shù)后鼓勵病人多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動或被動運動；多做深呼吸及咳嗽動作，盡早下床活動。,機械方法,醫(yī)用分級長筒彈力襪(elastic stocking ES)活動跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及刺激腓腸肌間歇沖氣壓縮裝置（intermittent pneumatic compression IPC）,預(yù)防措施：,對年齡小于40歲、無其他危險因素進行外科小手術(shù)的低?；颊?，推薦早期活動，不需特殊預(yù)防措施 ；對有危險因素的小手術(shù)，年齡40

65、～60歲或有危險因素的非大型手術(shù)的中?；颊?，推薦使用UFH5000IU，2次/d或LMWH≤3400IU/日 ；對年齡大于60歲或有危險因素的非大型手術(shù)，年齡大于40歲或有危險因素需大型手術(shù)的高危患者，推薦使用UFH，5000IU 3次/d或LMWH，﹥3400IU/日,預(yù)防措施：,對有多重危險因素或進行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的極高危人群，推薦選用戊聚糖鈉、LMWH或維生素K拮抗劑 ；大型婦科手術(shù)或開放性

66、泌尿外科大手術(shù)，推薦UFH 5000IU2次/d或3次/d ；對充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、有1項或以上危險因素需要臥床的內(nèi)科疾病急性期的住院患者，推薦使用LDUH或LMWH。,長途旅行血栓栓塞預(yù)防,飛行時間超過6h,無論有無VTE危險,應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物,避免脫水,并且經(jīng)常進行腓腸肌伸縮.有VTE危險者應(yīng)該考慮分級加壓襪或行程前應(yīng)用LMWH或fondapar inux.不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)VTE的預(yù)

67、防.,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy,病例一,女性，25歲既往體健，不吸煙，曾口服第二代避孕藥胸骨后疼痛伴呼吸困難3小時體征：中等肥胖，呼吸急促，心率115次/分12導(dǎo)聯(lián)心電圖SⅠQⅢTⅢ征初步檢查后患者洗漱，突然摔倒，意識喪失,,病例一,血壓測不到心電圖：電機械分離常規(guī)心肺復(fù)蘇： 胸外心臟按壓、腎上腺素等15分鐘心電

68、不能恢復(fù) 何種原因？如何處理？,,病例一,繼續(xù)心肺復(fù)蘇，保持有效心搏急診心臟超聲檢查 右室顯著擴張 室間隔運動異常 左室腔顯著縮小 左室收縮無力下肢靜脈超聲檢查：右側(cè)股靜脈栓子阻塞 高度疑診肺血栓栓塞癥,,病例一,10mg