病毒性肝炎的治療與護(hù)理

1、病毒性肝炎,,,肝若是好的 人生 是彩色的,肝若是壞的 人生是黑白的,認(rèn)識(shí)您的肝,肝是人體最大最復(fù)雜的器官 重約1.2公斤位于腹腔內(nèi)右上方，橫膈膜下方再生能力強(qiáng)幾無感覺神經(jīng)門靜脈及肝動(dòng)脈,A. 正常的肝B. 病毒破壞C. 肝硬化,肝的生理功能,1、分泌膽汁，幫助脂肪消化。 2、儲(chǔ)存和釋放糖分。 3、制造多種人體必需的蛋白質(zhì)。 4、解毒作用。 肝臟是人體最重要的器

2、官之一，保護(hù)肝臟就是保護(hù)生命。,病毒性肝炎在我國(guó)危害極大,我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.2億 ? 10%,乙型肝炎患者近3千萬,每年近 30萬 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我國(guó)各類傳染病中發(fā)病率最高,病毒性肝炎的分類,黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV),能引起肝功能損害的病毒有很多：,它們均非嗜肝病毒,所致肝損害為繼發(fā)性,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所

3、 引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五種： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（?。┖虷EV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V,？,病毒性肝炎,A型肝炎 B型肝炎 C型肝炎 D型肝炎 E型肝炎,,病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。 甲型和戊型感染多為急性感染，而乙型、丙型和丁型肝炎易轉(zhuǎn)為慢性肝炎，少數(shù)

4、病人還可發(fā)展成肝硬化或肝細(xì)胞癌。,教學(xué)內(nèi)容,病原學(xué)（重點(diǎn)）流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查（重點(diǎn)）處理要點(diǎn)護(hù)理措施,各型病毒性肝炎的特征,病原學(xué),一、甲型肝炎病毒,甲 肝,● HAV為單股正鏈 RNA 病毒，歸類于小RNA病 毒科肝炎病毒屬,●病毒形態(tài)：,1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。,病毒直徑27-32 nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒,,甲 肝,HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫

5、下可長(zhǎng)期存活,HAV 傳染性高于 HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象,100 ℃加熱 5 分鐘可使病毒滅活,●抵抗力：,●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：,HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng),抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo),抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志,二、乙型肝炎病毒,HBV屬 嗜肝DNA病毒,土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）,,,甲

6、 肝,●抵抗力：,HBV的抵抗力很強(qiáng)，對(duì)低溫、干燥、紫外線及一般化學(xué)消毒劑均能耐受；但煮沸10分鐘或高壓蒸汽消毒均可使之滅活，另外戊二醛、過氧乙酸等也有較好的消毒效果。,1. HBV形態(tài)結(jié)構(gòu),大球形顆粒（Dane顆粒）,小球形顆粒,管形顆粒,,,,Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài),HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,,,,,,,,,（外膜蛋白）,（核衣殼蛋白）,●小球形顆粒：直徑22 nm

7、 數(shù)量最多●管形顆粒：22×40～400 nm兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性。,“空心湯團(tuán)”,,,“空心湯團(tuán)”,,HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義,（1）HBsAg,●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后3周～6個(gè)月（潛伏期）,●持續(xù)時(shí)間：,急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性,,,,●HBsAg 可存在于血液、唾液、尿液、精液、

8、乳汁等各種體液和分泌物中,,乙 肝,（2）抗-HBs,●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg 消失后,●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）,其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期,,●抗-HBs 對(duì)相同 HBsAg亞型的HBV再感染有 免疫力，但對(duì)不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。,（3）HBcAg,乙 肝,●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞核內(nèi)或Dane 顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。,一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBc

9、Ag，而只能檢測(cè)到抗-HBc,,,（4）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志,抗HBc-IgG：凡“有過” HBV感染者均可陽性,HBcAg的免疫原性最強(qiáng),持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月,,可終身陽性,,乙 肝,（5）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物,,,,HBV C基因,前C區(qū),C 區(qū),,,前C / C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 達(dá),,,,切割、加工,,分泌到細(xì)胞外,,HBeAg只存在

10、于血清中,乙 肝,●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志,血清HBeAg陽性者中，HBV DNA陽性率為92%左右,乙 肝,（6）抗-HBe,●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn),●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低,,,抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBV DNA仍陽性 可能與前C基因變異有關(guān),,易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?α-干擾素療效亦較差,,,

11、,乙 肝,●介紹三個(gè)概念：,① “兩對(duì)半”,,大三陽：HBS Ag(+)、HBe Ag(+)、抗HBC(+),小三陽：HBS Ag(+)、HBe Ab(+)、抗HBC(+),② 血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率： HBeAg 抗-HBe,③ “轉(zhuǎn) 陰”,常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率 HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率,,三、丙型肝炎病毒,完整的病毒顆粒直徑一般為55nm，核

12、衣殼直徑為30~38mn。外型為含脂質(zhì)外殼的球型顆粒，具有囊膜和刺突結(jié)構(gòu),目前尚無法檢測(cè)HCV的抗原成份。,抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志,四、丁型肝炎病毒,丁 肝,HDV，又稱δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。,,,HDV為缺陷病毒，必須依賴HBV或者其它嗜肝DNA病毒才能復(fù)制、表達(dá)。,,1. HDV形態(tài)：,直徑：35～37 nm,表面包裹HBsAg,核心為HDV RNA和 HDAg,丁 肝,HDAg和抗-HDV,HD

13、Ag是HDV感染的直接標(biāo)志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志,慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長(zhǎng)期共存,,,戊 肝,五、戊型肝炎病毒,● HEV為單股線狀正鏈 RNA病毒， 現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。,● 其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類 似，不轉(zhuǎn)為慢性。,● 抗-HEV：,,,抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值,抗HEV-IgG：HEV感染

14、后持續(xù)時(shí)間不超過1年，也作為近期感染的指標(biāo),各型病毒性肝炎的流行病學(xué),甲 肝,甲肝和戊肝,●傳染源：主要為急性期病人和亞臨床感染者,,發(fā)病前2周和起病后1周傳染性強(qiáng),急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng),發(fā)病后3～4周，基本無傳染性,甲 肝,●傳播途徑：,糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染,散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見,暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蠣、牡

15、蠣等水產(chǎn)品最易引起,,貝殼類動(dòng)物在大量過濾水的過程中可使污染水中的HAV濃縮5~15倍，病毒可在這些貝殼動(dòng)物體內(nèi)長(zhǎng)期生存。食用時(shí)用開水沖燙不能殺死HAV，而生吃更易發(fā)生感染。上海兩起甲肝大流行:第一次在1983年，發(fā)病2萬多人；第二次是1988年，病例數(shù)高達(dá)31萬，死亡47人,●易感人群及免疫力,甲肝好發(fā)于學(xué)齡前兒童,感染后免疫力持久,,我國(guó)40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性,6個(gè)月以內(nèi)嬰兒,,,母 親,,抗 體,

16、戊型肝炎以青壯年多見，感染后免疫力不持久，孕婦感染后病情較嚴(yán)重，病死率較高。,乙肝、丙肝和丁肝,傳染源： 主要為急、慢性患者或病毒攜帶者,乙 肝,,傳播途徑：,水平傳播,最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV 的血液及分泌物,性傳播：較多見,密切接觸：有可能,飲食傳播：可能性較小,,,乙 肝,垂直傳播,主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜 有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸,,,經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播：

17、有可能,,醫(yī)源性傳播,輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消 毒不嚴(yán)格,垂直傳播是我國(guó)嬰幼兒HBV感染的主要模式,,乙 肝,易感人群,（1）乙型肝炎以嬰幼兒、青少年多見，因新生兒通常不具備母體的抗－HBS而易感，隨年齡增長(zhǎng)而易感性降低，我國(guó)30歲以上成人中，抗－HBS陽性率為50％左右。,（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女,（3）感染時(shí)年齡 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐

18、受）。,,,（4）丙型肝炎對(duì)各年齡組普遍易感。,各型病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制,病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制目前未能充分闡明,甲 肝,甲肝發(fā)病機(jī)理,以往認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。,目前觀點(diǎn)：,HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。,HAV→經(jīng)口→胃腸道→血流（病毒血癥）→肝臟復(fù)制→經(jīng)膽汁排入腸道→經(jīng)糞便排出免疫介導(dǎo)肝損NK細(xì)胞CD8+T細(xì)胞HAV感染時(shí)肝細(xì)胞損傷也可能與凋亡有關(guān),,殺傷肝細(xì)胞,乙 肝,乙肝發(fā)病機(jī)理,1.

19、HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過程：,,,,,,,,,,,,,肝細(xì)胞,,,,,,PHSA受體,,,HBV,PHSA,,,HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制→血流→免疫系統(tǒng)（T/B淋巴細(xì)胞）→細(xì)胞/體液免疫→病毒清除,乙 肝,2. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過程,HBV DNA,cccDNA,前基因組RNA,,,3. HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理,以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無細(xì)胞 致病性,三類淋巴細(xì)胞參與,NK

20、細(xì)胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上HBcAg,抗體依賴性淋巴細(xì)胞 （ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,,,,自身免疫,丙型病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制跟乙型肝炎感染相似，主要是病毒誘發(fā)人體免疫反應(yīng)導(dǎo)致對(duì)肝細(xì)胞的免疫損傷。戊型肝炎的發(fā)病機(jī)制可能與甲型肝炎相似。,丙肝發(fā)病機(jī)理,臨床表現(xiàn),各型肝炎潛伏期,潛伏期,,,,,臨床分型,急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎后肝硬化,㈠ 急性肝炎,急性黃

21、疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程1～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高 恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常,,急性無黃疸型肝炎起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型

22、，成為更重要的傳染源。,各型特點(diǎn),甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死 率高乙型——部分有血清病樣癥狀，大部分完全恢復(fù)丙型——病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性丁型——表現(xiàn)為Co-infection 、Superinfection,㈡ 慢性肝炎,常見于乙、丙、丁型肝炎 輕度慢性肝炎 ：病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和

23、重度 之間 重度慢性肝炎：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。,㈢ 重型肝炎（肝衰竭）,占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜: 重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物（TB）、合并細(xì)菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：黃疸急劇加深，呈“

24、酶－膽分離”。肝進(jìn)行性縮小、肝臭。有出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度＜40％。迅速出現(xiàn)腹水和中毒性鼓腸。肝性腦病出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。急性腎衰竭（肝腎綜合癥）。,急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）： 又稱暴發(fā)型肝炎（fulminant hepatitis） 特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。,,根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度

25、，肝衰竭可分為四類：,亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）: 又稱亞急性肝壞死。起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。 腦病型: 首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型: 首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。晚期可有難治性并發(fā)癥: 腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。白細(xì)胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。本型病程較長(zhǎng)，常超過3周至數(shù)月。存

26、活者易發(fā)展為肝炎后肝硬化。,慢加急性肝衰竭：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。,慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）：是在慢性肝炎、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。,㈣ 淤膽型肝炎,亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸

27、臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，ALT,AST升高不明顯，PT無明顯延長(zhǎng)，PTA＞60％。,㈤ 肝炎后肝硬化,根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。,㈥ 特殊人群的肝炎,小兒病毒性肝炎多為隱性感染感染HBV后易成為HBsAg攜帶者小

28、兒慢性肝炎以乙型和丙型多見，病情大多較輕。,老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。 黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。淤膽型較多見，合并癥較多。重型肝炎比例高，病死率較高。,妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重。消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見。較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。,圖 瘀斑（手）,圖 瘀點(diǎn)（腹部）,圖 臍疝,圖 腹壁靜脈曲張,肝病的癥狀,實(shí)驗(yàn)室

29、檢查,㈠ 肝功能檢查,血清酶測(cè)定 ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。?-GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提示肝臟儲(chǔ)備能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。,膽紅素測(cè)定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171?mol/L血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)

30、血清蛋白測(cè)定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,PT測(cè)定：PTA＜40%或PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。肝纖維化指標(biāo)HA：敏感性較高。PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。Ⅳ-C：與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相關(guān)，但無特異性。LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)

31、性肝癌時(shí)明顯增高。,㈡ 肝炎病毒標(biāo)志物檢查,甲型肝炎抗-HAV IgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽性提示存在HAV現(xiàn)癥感染?？?HAV IgG：保護(hù)性抗體，陽性提示既往感染。,血清標(biāo)志物 臨床意義乙肝表面抗原 陽性存在提示體內(nèi)存在HBV，有無傳染 性必須結(jié)合其他指標(biāo)而定；如無任何臨 床表現(xiàn)，

32、肝功能正常而表面抗原持續(xù)6 個(gè)月以上陽性者為乙肝病毒攜帶者。乙肝表面抗體 為保護(hù)性的抗體，陽性表示對(duì)HBV有免 疫力，見于乙肝恢復(fù)期、乙肝疫苗接種 后或既往感染者。乙肝E抗原 陽性提示HBV復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)，持續(xù) 陽性易轉(zhuǎn)為慢性肝炎乙肝E抗體

33、 陽性表示HBV復(fù)制減少和傳染性降低。乙肝核心抗原 一般方法不易檢出，但陽性表示病毒呈 復(fù)制狀態(tài)，有傳染性乙肝核心抗體 抗－HBC IGG陽性提示過去感染或近期 低水平感染；高滴度抗－HBC IGM陽性 則提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制。,乙型肝炎,HBsAg與抗-HBs HBsAg陽性表

34、明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HBs陽性表示對(duì)HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后?？?HBs陰性說明對(duì)HBV易感。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)HBsAg已消失，抗-HBs仍未產(chǎn)生。,HBeAg與抗-HBe HBeAg持續(xù)陽性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。抗-HBe持續(xù)陽性HBV復(fù)制處于

35、低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。,乙型肝炎,HBcAg與抗-HBc HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性?？?HBc IgM高滴度提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽性。僅抗-HBc IgG陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。,乙型肝炎,三 其他實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)檢查急性肝炎初期白細(xì)胞正?；蚵愿撸S疸期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相

36、對(duì)增多，偶可見異型淋巴細(xì)胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)可有三系減少。尿常規(guī)檢查尿膽紅素和尿膽原測(cè)定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。,超聲檢查動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄探測(cè)有無腹水、有無肝硬化顯示肝門部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大,治 療,㈠ 急性病毒性肝炎,急性甲型、乙型和戊型肝炎：

37、對(duì)癥及支持治療。孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應(yīng)按較重肝炎處理。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應(yīng)用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，800～1000mg/d，可增強(qiáng)療效。,休息可減少病人的能量消耗，降低機(jī)體代謝率，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)；增加肝臟的血流量，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，有利于炎癥的恢復(fù)；可改善腹水和水腫；充足的睡眠還可增加糖原和蛋白質(zhì)的合成。,㈡ 輕度慢性肝炎,一般治療：合理休息、飲食、心理平衡

38、對(duì)癥治療 非特異性護(hù)肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等降酶藥：甘草甜素（強(qiáng)力寧）、聯(lián)苯雙酯（五味子制劑）、垂盆草制劑、齊墩果酸等 退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等 抗病毒治療 ：干擾素α 、核苷類物質(zhì)（拉米夫定）等免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療 ：促肝細(xì)胞生成素,肝移植,肝移植：該技術(shù)治療終末期肝病基本成熟。肝（干）細(xì)胞移植：肝細(xì)胞移植是將正常成年肝細(xì)胞、不同發(fā)育階段肝細(xì)胞、肝潛能細(xì)胞、修飾型肝

39、細(xì)胞以及相關(guān)生長(zhǎng)刺激因子，通過不同途徑移植到受體適當(dāng)?shù)陌形唬怪ň?、增殖、重建肝組織結(jié)構(gòu)， 以發(fā)揮正常肝功能的肝組織工程。,圖 肝移植術(shù)所摘除的病肝,圖 肝移植術(shù)所移植的供體肝,預(yù) 防,控制傳染源急性患者隔離期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg陰轉(zhuǎn)，丙肝HCV RNA陰轉(zhuǎn)慢性患者/病毒攜帶者（乙、丙型）：加強(qiáng)管理 切斷傳播途徑甲、戊型：重點(diǎn)搞好衛(wèi)生措施乙、丙、丁型：重點(diǎn)防止血液/體液傳播保護(hù)易感人群 主動(dòng)免疫：甲

40、肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被動(dòng)免疫：甲肝人血清或胎盤球蛋白、乙肝HBIG （高滴度抗-HBV IgG）,乙型肝炎疫苗,發(fā)展史接種方法——暴露前/后預(yù)防免疫效果/復(fù)種,護(hù)理診斷,有傳染的危險(xiǎn)：與病毒性肝炎具有傳染性有關(guān)活動(dòng)無耐力：與肝細(xì)胞受損、能量代謝障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與攝入不足和/或嘔吐有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與淤疸型肝炎引起皮膚搔癢有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏病毒性肝炎的防治知識(shí)焦慮：與不了解預(yù)后或預(yù)后不良

41、有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合癥等,護(hù)理措施,1、一般護(hù)理,休息是治療急性肝炎的主要措施休息可減少病人的能量消耗，降低機(jī)體代謝率，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)；增加肝臟的血流量，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，有利于炎癥的恢復(fù)；可改善腹水和水腫；充足的睡眠還可增加糖原和蛋白質(zhì)的合成。,飲食清淡、易消化、富含維生素的食物（早期）；防止?fàn)I養(yǎng)過剩（后期）。合理的飲食可以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)，有利于肝

42、功能恢復(fù)。 禁煙、禁酒保持樂觀的情緒婚姻節(jié)制性生活,隔離甲型、戊型肝炎病人自發(fā)病之日起進(jìn)行消化道隔離3周；急性乙型肝炎進(jìn)行血液（體液）隔離至表面抗原轉(zhuǎn)陰；慢性乙型肝炎和丙型肝炎應(yīng)分別按病毒攜帶者管理。,2、病情觀察,注意發(fā)熱、消化道癥狀和黃疸的程度；了解腹水消長(zhǎng)的情況；注意皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血等，以及穿刺后局部是否出血難止；監(jiān)測(cè)凝血酶原活動(dòng)度等指標(biāo)；,觀察有無并發(fā)癥，有無口腔、呼吸

43、道存在感染危險(xiǎn)，有無肝性腦病的早期表現(xiàn)，有無腎功能不全等表現(xiàn)；一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。對(duì)重型肝炎和肝功能衰竭病人嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量。,3、用藥護(hù)理,因?yàn)榇蟛糠炙幬锒际窃诟闻K代謝，為減輕肝臟負(fù)擔(dān)，禁用損害肝臟的藥物。 按醫(yī)囑使用抗病毒藥物時(shí)，應(yīng)注意劑量和療程，觀察其療效和不良反應(yīng)，并向病人解釋使用干擾素的目的和注意事項(xiàng)：,注射干擾素2～4小時(shí)后可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、面色潮紅、全身乏力、酸痛等“流感樣綜合癥”，體溫可隨劑量增大

44、而升高，反應(yīng)隨治療次數(shù)增加而逐漸減輕，此時(shí)應(yīng)向病人做好解釋，鼓勵(lì)病人多飲水，臥床休息，必要時(shí)按醫(yī)囑對(duì)癥處理。因干擾素有骨髓抑制的作用，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行肝功能和血常規(guī)檢查，出現(xiàn)粒細(xì)胞或血小板減少應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。,用藥過程中部分病人可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、ALT升高、甚至黃疸、脫發(fā)、甲狀腺功能減退，一般不需停藥，治療終止后可逐漸好轉(zhuǎn)。應(yīng)用大劑量皮下注射時(shí)，少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)局部觸痛性紅斑，一般2～3日可自行消失。用藥時(shí)可適當(dāng)增加溶媒

45、的量，并緩慢推注，以減少或避免上述反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)用拉米夫叮時(shí)，應(yīng)注意有無停藥后反跳及骨髓抑制等現(xiàn)象。,4、心理護(hù)理5、健康指導(dǎo),肝臟—沉默的器官,「早期發(fā)現(xiàn)」是治療的關(guān)鍵。肝病癥狀往往來得太遲，很難早期發(fā)現(xiàn)。如果在日常生活中能細(xì)心觀察自己的身體狀況，才可能在嚴(yán)重惡化之前，發(fā)現(xiàn)肝病的征兆。,肝病的癥狀,身體倦怠無力 食欲不振、 惡心、嘔吐 黃疸 肝昏迷男性女乳癥,容易出血、 瘀青 水腫 腹水 脾臟腫大搔癢,如何寶

46、貝您的肝,1.不要過度勞累或熬夜。2.飲食均衡不偏食。3.盡量避免食用不新鮮的食物。 腌制食物、罐頭食品、泡面等。4.盡量避免喝酒、抽煙。5.切忌亂服『補(bǔ)肝』藥物。,如何寶貝您的肝,6.不必要的藥物勿長(zhǎng)期服用。7.定期追蹤檢查(肝功能、甲胎蛋白及腹部超聲檢查)。8. 常常保持心情輕松愉快。 9.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但避免激烈而有競(jìng)爭(zhēng)性的活動(dòng)。10.飲食有節(jié)、定食定量,結(jié)論,預(yù)防AE型肝炎：注意個(gè)人衛(wèi)生、勤洗手預(yù)防BC