表1年細菌性痢疾暴發(fā)疫情個案調(diào)查表

1、258表1年細菌性痢疾暴發(fā)疫情個案調(diào)查表年細菌性痢疾暴發(fā)疫情個案調(diào)查表地區(qū)國標編碼□□□□□□□□病例編碼□□□□□□1一般情況一般情況1.1姓名，若為14歲以下兒童，家長姓名1.2性別⑴男⑵女□1.3年齡（歲、月）□□1.4職業(yè)□□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學生⑷教師⑸保育員⑹餐飲食品人員⑺公共場所服務員⑻商務人員⑼醫(yī)務人員⑽工人⑾民工⑿農(nóng)民⒀牧民⒁漁（船）民（15）海員及長途駕駛員（16）公務人員及職員⒄離退人員（18）家政、家務及待業(yè)

2、（19）不詳（20）其他1.5文化程度□⑴學齡前兒童⑵文盲⑶小學⑷初中⑸高中⑹大學及以上⑺不詳1.6現(xiàn)住址戶口地1.7工作（學習）單位1.8聯(lián)系人聯(lián)系電話（辦）（宅）（手機）2發(fā)病情況發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年月日時□□□□□□□□2.2發(fā)病地點2.3首診時間年月日時□□□□□□□□2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報告時間年月日時□□□□□□□□2.7住院時間年月日時□□□□□□□□2.8出院時間年月日時□□□□□□□□3臨床資料臨床資

3、料3.1臨床癥狀3.1.1腹瀉⑴有⑵無□每天最多腹瀉次數(shù)□□3.1.2糞便性狀⑴水樣⑵粘液血便⑶膿血便⑷其他□3.1.3里急后重：⑴有⑵無□3.1.4惡心⑴有⑵無3.1.5嘔吐⑴有⑵無□3.1.6發(fā)熱⑴有⑵無□2604.2.6.2同餐日期年月日時□□□□□□□□4.2.6.3同餐者發(fā)?。孩庞孝茻o□同餐發(fā)病人數(shù)：4.2.7飯前洗手：⑴洗⑵不洗□4.2.8便后洗手：⑴洗⑵不洗□4.3.1小兒喂養(yǎng)方式：⑴母乳喂養(yǎng)⑵人工喂養(yǎng)⑶混合喂養(yǎng)□4.3.

4、2母親衛(wèi)生習慣：⑴良好⑵一般⑶不好□5控制措施控制措施5.1病人隔離⑴是⑵否□5.2隔離地點⑴住院⑵家庭⑶其他□5.3家庭隔離期間的消毒與治療5.3.1病人的飲食用具⑴分開⑵未分□5.3.2飲食用具消毒方法⑴煮沸⑵清洗⑶消毒液名稱□5.3.3排泄物⑴未處理⑵處理處理方法□5.3.4治療情況⑴連續(xù)服藥⑵間歇服藥⑶未服□54患病期間暫時調(diào)離工作崗位⑴是⑵否□55密切接觸者登記：姓名性別年齡與患者關(guān)系接觸方式發(fā)病日期6小結(jié)調(diào)查者單位：調(diào)查者：