外源性過敏性肺泡炎下載

1、外源性過敏性肺泡炎,北京呼吸疾病研究所代華平,一、概念,Extrisic allergic alveolitis 或 Hypersensitivity pneumonitis: 易感個(gè)體反復(fù)吸入有機(jī)粉塵抗原后誘發(fā)的免疫反應(yīng)而引起的肺部疾??；以淋巴細(xì)胞為主的單核細(xì)胞滲出和肉芽腫是基本病變，呈細(xì)支氣管為中心性分布伴肺間質(zhì)和肺泡腔炎性滲出；典型臨床表現(xiàn)為接觸相應(yīng)抗原4-6小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽和呼吸困難，脫離抗原數(shù)天或數(shù)周緩解；但是多

2、數(shù)呈隱性發(fā)作，無(wú)癥狀者10-40%。慢性可導(dǎo)致不可逆的肺纖維化。,二．病因,1.有機(jī)抗原微生物孢子，生長(zhǎng)于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，樹皮，蔗渣，空調(diào)，濕化器動(dòng)物蛋白，鳥（鴿子和鸚鵡等）2.無(wú)機(jī)抗原低分子量化合物，某些藥品,3.易患因素,職業(yè)接觸（農(nóng)作、收獲蔗糖，蘑菇，木工）污染的中心供暖氣和濕化器嗜好（養(yǎng)鳥，鴿子）粉塵抗原顆粒：嗜熱放線菌孢子：濕度35-50%，溫度50-600C數(shù)量：霉干草1600&

3、#215;106孢子/m3，吸入7.5×105/min 大?。?lt; 5 ?m,4. 外源性過敏性肺泡炎的常見類型和病因,疾病 抗原來(lái)源 可能的抗原農(nóng)民肺 霉干草，谷物，飼料 嗜熱放線菌 M. faeni

4、, T.vulgaris, 熱吸水鏈霉菌蔗塵肺 發(fā)霉的蔗渣 嗜熱放線菌 T. sacchari, T.vulgar

5、is蘑菇肺 發(fā)霉的肥料 嗜熱放線菌，M. faeni, T.vulgaris空調(diào)器肺 空調(diào)，濕化器水系統(tǒng)污染 嗜熱放線菌夏季過敏性 污染的居住環(huán)境肺泡炎鳥禽飼養(yǎng)者肺 鳥，鴿子，鸚鵡等分泌物，血清蛋白，IgA 糞便，羽毛等,,,,三．病理改變,肺泡，肺間質(zhì)炎癥，淋巴細(xì)胞

6、，巨噬細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)肉芽腫（接觸抗原3周），細(xì)支氣管→臨近肺泡避免抗原接觸后，肉芽腫3-4月內(nèi)可消失慢性階段：肉芽腫+/-，纖維化，蜂窩肺,結(jié)節(jié)病與EAA的肉芽腫的區(qū)別,結(jié)節(jié)病 外源性過敏性肺泡炎非干酪樣肉芽腫 非干酪樣肉芽腫淋巴管走行分布 肺實(shí)質(zhì)，細(xì)支氣管→臨近肺泡

7、 較小，排列疏松，淋巴細(xì)胞較多正常肺泡壁 單核細(xì)胞滲出增厚的肺泡壁,,,,四．發(fā)病機(jī)制,1. III型免疫反應(yīng)接觸抗原后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間 4—6小時(shí)血清特異性沉淀抗體病變肺組織中發(fā)現(xiàn)抗原，免疫球蛋白和補(bǔ)體免疫復(fù)合物刺激BAL細(xì)胞釋放細(xì)胞因子↑ TNF-?促進(jìn)IL-1、IL-8、MCP-1及MIP-1的產(chǎn)生

8、； TNF-?促進(jìn)細(xì)胞在肺內(nèi)的聚集與激活→肉芽腫形成 但是，①環(huán)境抗原接觸，50%沉淀抗體+，不發(fā)病，②抗原吸入刺激后血清補(bǔ)體不降低，③ Ag-Ab復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎不明顯。,四．發(fā)病機(jī)制,2. 細(xì)胞免疫抑制細(xì)胞免疫的制劑可以抑制實(shí)驗(yàn)性肉芽腫性肺炎組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺泡和間質(zhì)內(nèi)肉芽腫病變T cells , CD4/CD8 or (-), 3. 細(xì)胞因子Th1 反應(yīng)： IFN-?, IL-2, 促進(jìn)肉芽腫形

9、成Th2 反應(yīng)：Il-4, IL-10,,,四．發(fā)病機(jī)制,3. 其它直接激活補(bǔ)體旁路途徑→血管通透性↑，中性粒細(xì)胞趨化轉(zhuǎn)移致肺直接損傷：內(nèi)毒素效應(yīng)，酶活性個(gè)體易感性，< 10%的常規(guī)暴露人群發(fā)病遺傳因素: HLA？ 環(huán)境抗原→易感個(gè)體→免疫反應(yīng)（III+Ⅳ） →肉芽腫性炎癥 吸收 纖維化,,,,（一）急性/亞急性過敏性肺泡炎,1. 臨床表現(xiàn)間歇，短期接觸大量

10、抗原，呈反復(fù)急性發(fā)作，通常可逆;抗原暴露時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，則多呈亞急性發(fā)作，通?？赡?癥狀于接觸大量抗原后4-6小時(shí)出現(xiàn);畏寒，發(fā)熱，全身不適，咳嗽，呼吸困難;脫離抗原后，癥狀常于48小時(shí)內(nèi)緩解，有些≥1周;繼續(xù)抗原接觸，癥狀不緩解，甚至加重。,五．臨床表現(xiàn),（一 ）急性/亞急性過敏性肺泡炎,很少發(fā)生于吸煙者；兩肺野散在吸氣時(shí)爆裂音，重者發(fā)紺，輕者無(wú)異常發(fā)現(xiàn);外周血白細(xì)胞輕度增高, Eos正常；血清IgE(-) ;血清特異

11、沉淀抗體+，2年后50%，5年后30-40%。,五．臨床表現(xiàn),2. CXR表現(xiàn),磨玻璃樣雙肺紋理模糊，以下肺野明顯微小結(jié)節(jié)< 3mm，邊緣模糊，彌漫/下肺野為主分布彌漫性斑片狀，片狀浸潤(rùn)影線狀/結(jié)節(jié)，網(wǎng)質(zhì)結(jié)節(jié)淋巴結(jié)增大不常見，主要見于反復(fù)發(fā)作者部分患者CXR無(wú)異常表現(xiàn)（30-95%）脫離抗原后，急性病變持續(xù)4-6周或更長(zhǎng),五．臨床表現(xiàn),3. 胸部CT表現(xiàn),廣泛分布的結(jié)節(jié)磨玻璃樣/實(shí)變，片狀或彌散這些病變可出現(xiàn)于C

12、XR無(wú)異常的患者,五．臨床表現(xiàn),,,EAA的胸片示雙肺細(xì)網(wǎng)和網(wǎng)結(jié)節(jié)樣變,CT示細(xì)支氣管周圍小葉中心性模糊結(jié)節(jié)影，伴管壁增厚，彌漫性小葉分布的磨玻璃樣變,4. BAL異常表現(xiàn),T 淋巴細(xì)胞↑60-70%，肥大細(xì)胞↑巨噬細(xì)胞泡沫樣變CD4/CD8↓< 1 或正常，避免抗原后6月恢復(fù)HLA-DR↑, NK細(xì)胞↑,五．臨床表現(xiàn),5. 肺功能異常,TLco↓，Kco↓A-aDO2靜息時(shí)↑，運(yùn)動(dòng)時(shí)↑↑TLC↓,RV↓,VC↓,FEV

13、1↓,FEV1/FVC(-)肺功能常于4-6周改善，有些須6月,五．臨床表現(xiàn),（二）慢性過敏性肺泡炎,長(zhǎng)期暴露于低濃度抗原或急性反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生慢性進(jìn)行性肺損害，呈不可逆肺纖維化隱性咳嗽，咳痰，進(jìn)行性活動(dòng)時(shí)呼吸困難容易疲勞，體重減輕杵狀指不常見，散在吸氣時(shí)爆裂音晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭，肺心病體征,五．臨床表現(xiàn),胸部影像學(xué)表現(xiàn),索條/網(wǎng)織結(jié)節(jié)；蜂窩肺；肺皺縮（上葉），下葉代償性肺氣腫，但無(wú)鈣化和空洞；可有淋巴結(jié)增大，胸水罕見。

14、胸部CT呈 不規(guī)則索條影（尤以中肺野明顯），肺結(jié)構(gòu)改變，支氣管擴(kuò)張，蜂窩肺,五．臨床表現(xiàn),肺功能異常,TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1↓,FEV1/FVC(-)或↑TLco↓，Kco↓PaO2↓AaDO2 ↑,五．臨床表現(xiàn),六．診斷,1. 診斷依據(jù)可能抗原的鑒別（病史）特征性臨床，胸部影像學(xué)特征，肺功能特征特異性沉淀抗體脫離抗原后，臨床癥狀緩解BAL：T 細(xì)胞↑60-70%，CD4/CD8↓< 1 或正常HLA-

15、DR↑, NK細(xì)胞↑，肥大細(xì)胞↑肺活檢，吸入激發(fā)試驗(yàn)，皮膚試驗(yàn),七、鑒別診斷,1.急性表現(xiàn)肺部彌漫性滲出影伴發(fā)熱病毒性肺炎（包括CMV, HIV），支原體肺炎，細(xì)菌性肺炎，肺結(jié)核AIP， 急性藥物反應(yīng)，BOOP2. 急性表現(xiàn)有時(shí)需與哮喘，ABPA鑒別3. 慢性表現(xiàn)為呼吸困難，結(jié)節(jié)/網(wǎng)織結(jié)節(jié)，肺纖維化肺TB， 結(jié)節(jié)病，IPF,八、治療與預(yù)防,脫離抗原接觸強(qiáng)的松30-60mg/d, 2-3w，逐步減量，總療程3-6月其它：吸