飲食對癥治療利尿提高血漿膠體滲透壓減少尿蛋白

1、Nephrotic Syndrome,,腎臟內(nèi)科 金惠敏,NS,尿蛋白?3.5g/d血白蛋白<30g/L浮腫高脂血癥,病理生理,大量蛋白尿　　　　　　　　　　　　主要原因－腎小球濾過膜通透性增高低蛋白血癥　　　　　　　　　　　　尿蛋白從尿中丟失－刺激肝臟代償性合成增加,病理生理,水腫　　　　　　　　　　　　　　傳統(tǒng)認為－低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低。近年認為－原發(fā)性鈉水潴留是主要原因高脂血癥　　　　　　　　　　　　包

2、括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥等，主要因肝臟合成脂蛋白增加及脂蛋白分解減少,診斷,NS原發(fā)或繼發(fā)?如原發(fā)，病理類型是什么?,常見的繼發(fā)性NS,SLE紫癜性腎炎MM腎淀粉樣變性糖尿病腎病,治療,一般治療－休息、飲食對癥治療－利尿、提高血漿膠體滲透壓、減少尿蛋白（非類固醇炎藥、ACEI)主要治療－激素、免疫抑制劑(CTX、氮芥、CsA、FK506、MMF),激素治療的注意事項,下列情況不宜用激素血Cr>4mg/dl

3、(except LN)舒張壓>115mmHg宜慎用抗菌藥不能控制的細菌或真菌感染活動性潰瘍、新近胃腸手術(shù)精神病角膜潰瘍、骨質(zhì)疏松、糖尿病等,經(jīng)驗,腎綜是否有使用Pre的適應(yīng)癥是否存在禁忌癥應(yīng)選用中效類，按首始量足、減量慢、維持要長的原則八周大劑量是鑒別激素是否有效的方法，如不理想加用細胞毒藥物預(yù)防腎綜的并發(fā)癥，特別是ARF,中醫(yī)藥治療,單藥煎劑－雷公藤、冬蟲夏草、藏紅花配合激素治療,并發(fā)癥及治療,感染血栓、栓

4、塞并發(fā)癥－最常見腎靜脈血栓（20-30%)、下腔靜脈血栓、肺血管血栓、肢體靜脈血栓蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂急性腎功能衰竭,病理類型,微小病變型(MCD)系膜增生型(MFN)膜增生型膜性腎病(MN)局灶節(jié)段性腎小球硬化 (FSGS),預(yù)后,病理類型有無并發(fā)癥年齡,難治性腎綜的治療,下列情況下，激素療效不好持續(xù)性血Cr增高持續(xù)性高血壓蛋白尿的選擇性差尿FDP明顯增高嚴重的血尿年齡>45y,難治性腎綜的治療,細胞

5、毒藥物甲基強的松龍+細胞毒藥物CsANSAID血栓素A2合成酶抑制劑(OK-046)MMF,IgA腎病,免疫病理特征腎小球系膜區(qū)IgA或IgA為主的免疫球蛋白伴C3沉積－又稱Berger病光鏡：腎小球系膜增生免疫熒光：電鏡：系膜區(qū)塊狀電子致密物,臨床表現(xiàn)、實驗室檢查,臨床表現(xiàn)多種多樣血尿最常見實驗室檢查不特異診斷需作腎穿刺,鑒別診斷,過敏性紫癜性腎炎肝硬化性腎小球硬化狼瘡性腎炎,治療及預(yù)后,單純性血尿腎病綜

6、合癥急性型腎炎慢性腎炎,,Thanks for your attention,,,載脂蛋白表型,ApoE: 是富含甘油三酯的脂蛋白和HDL的重要組成成分 主要功能－參與介導(dǎo)組織通過LDL受體相關(guān)旁路對富含甘油三酯的脂蛋白吸收 存在三種異構(gòu)形式－E2、E3、E4，均有相應(yīng)的等位基因?2 、?3、 ?4所編碼。 而?4是CAD最危險的等位基因,

7、Lp(a),Lp(a)是CAD、MI的獨立危險因素較小的Lp(a)異構(gòu)形式(500 kDa的Lp(a)抑制作用較弱飲食控制膽固醇、飽和脂肪酸攝入對降低Lp(a)無效,不同治療降低Lp(a)效果,脂蛋白亞類,包括sdLDL、IDL、HDL-2、ApoCIIIsdLDL致動脈硬化作用較強ApoCIII增加與CAD有相關(guān)性HDL-2所含apo(AI)顆粒具有抗動脈硬化作用,推測脂蛋白亞類,如apo(B)增高、LDL增高

8、 IDL和sdLDL增高FATS: 煙酸+Colostipol能有效降低apoB水平、減少sdLDL顆粒數(shù)量、減少CAD (N Engl J Med 1990),,ApoE基因多態(tài)性對脂質(zhì)的調(diào)節(jié),飲食改變降低血脂在不同個體之間并不相同，說明基因起一定作用有6種apoE表型: E2,2、E3,2、E4,2、E3,3、E4,3、E4,4最常見的三種表型：E3,3、E4,3、E4,4E4,3、E4,4個體血膽固醇高于其它表型,

9、Am J Clin Nutr 1998; 68: 1215-1222,ApoE基因?qū)χx調(diào)節(jié)的機理,與LDL受體有關(guān)－E4個體脂肪餐后CM、非CM轉(zhuǎn)移至肝臟的速度較快，引起LDL受體下調(diào)，導(dǎo)致血膽固醇升高E4個體小腸對膽固醇吸收增加降低飲食飽和脂肪酸攝入而降低膽固醇可能與LDL受體數(shù)目增加有關(guān),飲食干涉對CM、殘粒清除的影響,膳后高脂蛋白血癥負性影響主要由于膳后CM、VLDL殘粒對LDL以及HDL顆粒大小、密度的影響內(nèi)皮細胞損傷

10、后，CMr很易與血管平滑肌細胞接觸,,不同飲食可以導(dǎo)致不同大小、密度的CM顆粒動物實驗顯示：PUFA’s飲食能有效減輕膳后高甘油三酯反應(yīng)PUFA飲食能有效激活肝臟脂蛋白脂酶，可能是飲食降低血脂的原因,NCEP階梯飲食的降脂作用,NCEP標(biāo)準(zhǔn)：凡血膽固醇增高者，首先用階梯1飲食方案6個月階梯1飲食: 攝入飽和脂肪酸占總熱量的8%-10%，? 30%的熱量來自脂肪，膽固醇<300mg/d,,若階梯1方案效果不佳，可采用階梯Ⅱ飲食

11、，CHD應(yīng)直接進入階梯Ⅱ飲食階梯Ⅱ飲食：攝入飽和脂肪酸占總熱量<7%、膽固醇<200mg/d,飲食治療的目的,1. 有些病人單用飲食治療可以達到與降脂藥物相同的效果2. 增強降脂藥物的效果3. 除降低LDL作用外，還有心臟保護作用,NCEP降脂作用的效果,階梯1飲食降低總膽固醇和LDL膽固醇7%-9%階梯Ⅱ飲食降低總膽固醇和LDL膽固醇10%-20%

12、 Circulation 1996; 94: 3388 Am J Clin Nutr 1997; 65: 1628,1981-1997 Meta (Am J Clin Nutr 1999; 69:632),,Dietary Alternatives to Stop Hypertention: 低脂飲食能有效降低血壓、總費用比他汀類藥物治療要低植物產(chǎn)品還具有抗氧化作用，在預(yù)防CA

13、D中起重要作用,MUFA vs. PUFA,富含MUFA油包括: 橄欖油、油菜子、含油酸較多的向日葵或紅花油富含PUFA的油包括：大豆、向日葵和紅花油動物實驗以及人類試驗說明：油菜子油降脂作用優(yōu)于橄欖油,,油菜子油與橄欖油作用不同與所含脂肪酸不同有關(guān)油菜子油含飽和脂肪酸僅7-8%，而橄欖油含飽和脂肪酸14%油菜子油含較高的亞油酸,,MUFA飲食也能改善內(nèi)皮細胞的功能對25例正常人應(yīng)用MUFA飲食28天后－血von Willeb

14、rand Factor、組織因子旁路抑制因子、PAI-1水平降低，說明內(nèi)皮細胞功能改善。 Atherosclerosis 1999; 145: 351-358,,MUFA飲食亦能減輕膳食后高甘油三酯血癥，提高HDL濃度 (Am J Clin Nutr 1999; 69: 1135-1143)長期橄欖油

15、飲食對改善膳食后高甘油三酯血癥以及凝血因子Ⅶ代謝有益 (Am J Clin Nutr 1998; 68: 552-560),胡蘿卜素與脂質(zhì)氧化、CAD的關(guān)系,氧化型LDL是導(dǎo)致動脈硬化的重要因素?-cartene可以保護LDL中的多聚不飽和脂肪酸不被氧化流行病學(xué)資料：血和脂肪?-cartene水平與CAD呈負相關(guān),胡蘿卜素組成,,臨床上四個研究，三個研究觀察到供給?-carotene CAD發(fā)生率上升12-26%

16、 N Engl J Med 1994; 330: 1029 J Am Med Ass 1996; 275: 699 N Engl J Med 1996; 334: 1150,臨床和流行病學(xué)不一致的原因,血和脂肪組織中存在某種因子而影響?-carotene水平，這種因子與CAD有關(guān)胡蘿卜素含多種成分，每種成分抗氧化作用不同測定成分不同,富含胡蘿

17、卜素飲食能否減少CAD?,有六個前瞻性臨床研究，五個研究觀察到大量攝入胡蘿卜素則明顯降低CAD注意點：富含胡蘿卜素飲食常常亦含葉酸，葉酸在降低同型半胱氨酸血癥、預(yù)防CAD中起重要作用,非消化碳水化合物對血脂的影響,動物實驗說明：高纖維飲食能有效降低血總膽固醇、LDL膽固醇不同纖維飲食中，psyllium降脂作用最顯著，約降低血、肝膽固醇52%人類研究：psyllium、瓜爾膠降膽固醇作用最顯著,1999年Meta分析結(jié)果：,196

18、6-1996共67篇論文分析結(jié)果：燕麥、psyllium、果膠均有降低血膽固醇、LDL膽固醇作用，對甘油三酯和HDL無明顯作用。 Am J Clin Nutr 1999; 69: 30-42,機理,可溶性纖維主要通過降低膽汁酸吸收而影響膽固醇代謝纖維在小腸與膽汁酸結(jié)合，改變微胞形成而降低膽汁酸吸收纖維增加糞膽汁酸排泄飲食纖維促進結(jié)腸細菌繁殖，SCFA產(chǎn)生增加,菊粉降脂作用,菊

19、粉屬發(fā)酵碳水化合物類，在洋蔥、大蒜、香蕉、韭蔥、洋薊中含量豐富大鼠試驗觀察到菊粉能降低血甘油三酯，長期應(yīng)用亦能降低血膽固醇水平高脂血癥患者應(yīng)用菊粉(18g/d) 6周，總膽固醇下降8.7%、LDL膽固醇下降14.4%,飲酒對血脂、CAD的影響,法國矛盾現(xiàn)象: 法國人攝入大量飽和脂肪酸, 但CAD死亡率卻不增高，主要與飲酒有關(guān)。（Lancet 1992; 339: 1523)適量飲用紅酒降低CAD死亡率明顯優(yōu)于飲用白酒和啤酒紅酒多

20、酚能抑制LDL膽固醇氧化,葡萄酒之精華－白藜蘆醇,化學(xué)名稱－三羥基芪，1992年首先由美國學(xué)者報道 葡萄果皮是白藜蘆醇的合成部位，所以未去皮的葡萄釀造而成的干紅葡萄酒中含量最高,白藜蘆醇的功能,白藜蘆醇具有極強的抗氧化作用能有效消除氧自由基降低血栓形成抗動脈硬化作用改善內(nèi)皮細胞功能,干紅和干白的區(qū)別,干紅和干白的釀造過程大體相同，均需經(jīng)過壓榨、除梗、澄清、發(fā)酵、陳釀、調(diào)配等處理干紅是將葡萄果皮與果肉一起進行發(fā)酵，干白則去皮

21、發(fā)酵國產(chǎn)豐收、王朝、長城－白藜蘆醇含量5mg/L，與法國干紅相似,干紅的其它作用,防止骨質(zhì)疏松，對絕經(jīng)后婦女有益酒中的VitB1可促進糖代謝、興奮神經(jīng)核黃素具有細胞氧化還原作用，能防止口角潰瘍和白內(nèi)障含大量尼克酸，預(yù)防皮膚病、美容,干大豆和大豆蛋白對血脂的影響,大豆蛋白是一種完全蛋白蛋白消化指標(biāo)－校正氨基酸記分1，與金標(biāo)準(zhǔn)白蛋白完全等效保護心臟與所含油酸和亞油酸有關(guān)油酸和亞油酸主要干擾花生四烯本酸合成、代謝、抑制脂質(zhì)過氧化

22、,干大豆和大豆蛋白所含營養(yǎng)成分 (每100g干重),干大豆和大豆蛋白所含營養(yǎng)成分 (每100g干重),干大豆和大豆蛋白所含營養(yǎng)成分 (每100g干重),,1995年meta分析結(jié)果：38篇論文中有34篇報告認為大豆蛋白能有效降低血膽固醇、LDL膽固醇、甘油三酯水平，提高HDL水平 (N Engl J Med 1995)大豆蛋白亦能改善正常血脂水平 (HDL和apoAI增加) Am J Clin Nutr 1998

23、,大豆蛋白降脂的機理,與所含大豆異黃酮有關(guān)大豆異黃酮結(jié)構(gòu)與雌激素相似，主要與雌激素受體結(jié)合而發(fā)揮降低膽固醇作用通過給猴喂含異黃酮的飲食能有效降低血脂，相反喂缺乏異黃酮的大豆蛋白飲食并不能改善血脂異常(J Nutr 1996),不同大豆產(chǎn)品蛋白和異黃酮含量,中國紅酵母稻降低血脂的實驗研究,紅酵母稻是稻在紅酵母內(nèi)生長發(fā)酵的產(chǎn)品動物實驗以及臨床實驗: 降低血膽固醇11-32%、降低血甘油三酯12-19%血脂康是其提取物0.4、0.8

24、mg/kg分別降低血膽固醇44%和59%,血脂康降脂作用,血脂康(1.2g/d)治療324例8周：血膽固醇下降23%、甘油三酯36.5%、而HDL上升19.6% (中國實驗預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 1995)83例(2.4g/d) 12周：總膽固醇、LDL、甘油三酯均下降，而HDL無改變 Am J Clin Nutr 1999; 69: 231,機制,紅酵母稻降脂的機制：與所含HMG-CoA還原酶抑制劑有關(guān)成品Ch

25、olestin含HMG-CoA還原酶0.4%(重量比)，在美國已作為保健品上市價格：中國紅酵母稻費用較低，約$20-30/月，而他汀類藥$120-300/月,具有降脂作用的草藥,,車前草 (psyllium),車前草5.0g、每天二次4個月：總膽固醇下降0.26-0.39mm0l/L、LDL下降0.28-0.34mmol/L治療期間攝入高脂肪飲食者，血膽固醇、LDL膽固醇下降更明顯

26、 Ann Intern Med 1993; 119: 545,大蒜 (garlic),主要降低總膽固醇、LDL，對HDL無明顯作用對正常血膽固醇水平則能進一步降低膽固醇每天攝入一瓣大蒜，平均降低膽固醇0.59mm0l/L，約降低10%大蒜提取物與新鮮大蒜類似,亞麻子 (Flaxseed),含飽和脂肪酸較少，而富含多聚不飽和脂肪酸以及植物雌激素亞麻子15g/d治療15例高脂血癥，3個月后：血總膽固醇、LDL下降10%，血小

27、板聚積下降，HDL和甘油三酯無變化 J Am Coll Nutr 1993; 12: 501,富含豐富異黃酮的草藥,重組載脂蛋白實驗研究,載脂蛋白分為：　　　　　　　　ApoAs (apoAI-AⅣ）　　　　　　ApoBs (apoB-48、apoB-100) 　　ApoCs (apoCI、apoCⅡ、apoCⅢ）ApoD

28、 ApoE ApoJ,ApoAI,ApoAI是HDL膽固醇的主要蛋白組成成分，在逆轉(zhuǎn)膽固醇轉(zhuǎn)運，防止動脈硬化中起重要作用ApoAI是卵磷酯:膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶的輔助因子，是HDL的配體，有抑制LDL氧化、前列腺素合成作用,ApoAI抗動脈硬化作用,,ApoA-Imilano (ApoA-IM)是第一個人載脂蛋白的分子變異體它

29、是ApoAI的穩(wěn)定形式動物實驗和人類試驗觀察到具有抗動脈粥樣硬化作用 Am J Hum Genet 1985; 37: 1083 Circulation 1998; 97: 780,,轉(zhuǎn)ApoAI基因動物過度表達ApoAI將增加循環(huán)HDL顆粒數(shù)量，可以保護飲食或基因誘導(dǎo)的動脈病變腺病毒介導(dǎo)的ApoAI轉(zhuǎn)基因apoE基

30、因缺陷小鼠內(nèi)皮細胞剝脫后新內(nèi)膜形成明顯抑制，說明ApoAI直接保護動脈壁作用,ApoE,ApoE生理作用：主要介導(dǎo)脂蛋白與LDL受體以及LDL受體相關(guān)蛋白結(jié)合，調(diào)節(jié)VLDL和乳糜微粒殘粒分解代謝ApoE缺陷的小鼠會出現(xiàn)嚴重高脂血癥、成熟前動脈硬化轉(zhuǎn)ApoE基因后，上述異?；謴?fù)正常,ApoE,ApoE能促使巨噬細胞內(nèi)膽固醇流出阻止含apoB的脂蛋白在內(nèi)皮下基質(zhì)聚積減輕淋巴細胞和內(nèi)皮細胞增殖抑制血小板聚積兔注射ApoE后，血膽固